PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 13 TAHUN 2010

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 13 TAHUN 2010
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN UMUM
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
KOMISI PEMILIHAN UMUM,
Menimbang : a. bahwa ketentuan Pasal 8 ayat (3) huruf a Undang-Undang Nomor
22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum,
menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan
Umum dalam penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah menyusun dan menetapkan pedoman
tata cara penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah sesuai dengan tahapan yang diatur dalam
peraturan perundang-undangan;
b. bahwa ketentuan Pasal 60 ayat (6) Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tersebut, menyatakan bahwa tata
cara penelitian administrasi bakal pasangan calon perseorangan
diatur dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum;
c. bahwa ketentuan Pasal 65 ayat (3) huruf b Undang-Undang
Nomor Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008, menyatakan bahwa pendaftaran dan penetapan calon
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah merupakan
tahapan pelaksanaan;
d. bahwa berdasarkan hal-hal tersebut pada huruf a, huruf b, dan
huruf c, telah ditetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 68 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Tata Cara
Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah;
e. bahwa dengan memperhatikan perkembangan keadaan
berkenaan dengan hal-hal yang bersifat teknis dalam proses
- 2 -
tahapan pencalonan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,
dipandang perlu mengganti Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 68 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Tata Cara
Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah;
f. bahwa berdasarkan hal-hal tersebut pada huruf a, huruf b, huruf
c, huruf d, dan huruf e, perlu menetapkan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan
Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus
Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4151);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan
Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor
62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4633);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4674);
6. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4721);
7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 02 Tahun 2008,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4801);
- 3 -
8. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2008, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4836);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan,
Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4865);
10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 31 Tahun 2008
tentang Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;
Memperhatikan : 1. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor : 17/PUU-VI/2008 tanggal
4 Agustus 2008;
2. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor : 4/PUU-VII/2009 tanggal
24 Maret 2009;
3. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor : 22/PUU-VII/2009
tanggal 17 November 2009;
4. Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum tanggal 20 Mei
2010;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN
UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan :
1. Undang-Undang adalah Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 dan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.
2. Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah selanjutnya disebut Pemilu
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur
- 4 -
atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota untuk memilih Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah secara langsung dalam Negara Kesatuan Republik
Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, Dewan Perwakilan Rakyat Aceh, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, dan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/
Kota, selanjutnya disebut DPRD Provinsi, DPRA, DPRD Kabupaten/Kota, dan DPRK.
4. Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komite Independen
Pemilihan Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, dan Komite Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota selanjutnya disebut KPU, KPU Provinsi, KIP Provinsi, KPU
Kabupaten/Kota, dan KIP Kabupaten/Kota adalah penyelenggara Pemilu Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 angka 6 dan angka 7
Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
5. Partai politik adalah partai politik peserta Pemilihan Umum sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah.
6. Gabungan partai politik adalah dua atau lebih partai politik peserta Pemilihan Umum
yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) pasangan calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
7. Pimpinan partai politik adalah Ketua dan Sekretaris partai politik atau Para Ketua dan
Para Sekretaris gabungan partai politik sesuai tingkatannya atau dengan sebutan lain
sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) partai politik
yang bersangkutan.
8. Pasangan calon perseorangan adalah peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang didukung oleh sejumlah orang yang memenuhi syarat sebagai pemilih
berdasarkan Undang-Undang.
9. Tim Pelaksana kampanye adalah tim kampanye yang dibentuk oleh bakal pasangan
calon bersama-sama partai politik atau gabungan partai politik yang mengusulkan atau
oleh bakal pasangan calon perseorangan yang susunan nama-namanya didaftarkan ke
KPU Provinsi atau KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota atau KIP Kabupaten/
Kota bersamaan dengan pendaftaran bakal pasangan calon yang bertugas dan
berwenang membantu penyelenggaraan kampanye serta bertanggung jawab atas
pelaksanaan teknis penyelenggaraan kampanye.
10. Penelitian administratif berkenaan dengan persyaratan bakal pasangan calon menjadi
peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah pemeriksaan terhadap
bukti tertulis yang berkaitan dengan keabsahan pemenuhan persyaratan bakal pasangan
calon menjadi peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
11. Verifikasi adalah penelitian mengenai keabsahan surat pernyataan dukungan, fotokopi
kartu tanda penduduk atau dokumen kependudukan, pembuktian tidak adanya
- 5 -
dukungan ganda, tidak adanya pendukung yang telah meninggal dunia, tidak adanya
pendukung yang sudah tidak lagi menjadi penduduk di wilayah yang bersangkutan,
atau tidak adanya pendukung yang tidak mempunyai hak pilih.
12. Hari adalah hari kalender.
Pasal 2
Penyelenggara Pemilu berpedoman kepada asas :
a. mandiri;
b. jujur;
c. adil;
d. kepastian hukum;
e. tertib penyelenggara Pemilu;
f. kepentingan umum;
g. keterbukaan;
h. proporsionalitas;
i. profesionalitas;
j. akuntabilitas;
k. efisiensi; dan
l. efektivitas.
Pasal 3
Peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, adalah :
a. Pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atau pasangan calon Bupati dan Wakil
Bupati atau pasangan calon Walikota dan Wakil Walikota yang diusulkan oleh partai
politik atau gabungan partai politik secara berpasangan sebagai satu kesatuan; dan/atau
b. Pasangan calon perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur atau pasangan calon
perseorangan Bupati dan Wakil Bupati atau pasangan calon perseorangan Walikota dan
Wakil Walikota yang didukung oleh sejumlah orang yang telah memenuhi persyaratan
secara berpasangan sebagai satu kesatuan.
BAB II
PERSYARATAN PENCALONAN PESERTA
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Bagian Kesatu
Persyaratan Pengajuan Bakal Pasangan Calon
Paragraf 1
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik
Pasal 4
(1) Partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a,
dapat mendaftarkan bakal pasangan calon, apabila memenuhi persyaratan :
a. memperoleh kursi pada Pemilu Anggota DPRD Tahun 2009 paling rendah 15% (lima
belas perseratus) dari jumlah kursi DPRD yang bersangkutan; atau
- 6 -
b. memperoleh suara sah pada Pemilu Anggota DPRD Tahun 2009 paling rendah 15%
(lima belas perseratus) dari akumulasi perolehan suara sah dalam Pemilu Anggota
DPRD di daerah yang bersangkutan.
(2) Perolehan jumlah kursi atau suara sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan
dengan Keputusan KPU Provinsi untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dan
Keputusan KPU Kabupaten/Kota untuk Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota
dan Wakil Walikota.
(3) Gabungan partai politik yang mengajukan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3, merupakan :
a. gabungan partai politik yang memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan; atau
b. gabungan partai politik yang memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan dengan
partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan; atau
c. gabungan partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan.
(4) Dalam hal bakal pasangan calon diajukan oleh gabungan partai politik yang memiliki
kursi di DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, penghitungan pemenuhan
persyaratan dilakukan dengan cara menjumlahkan perolehan kursi gabungan partai
politik tersebut dan menghitung/menetapkan jumlah kursi paling rendah 15% (lima
belas per seratus) dikalikan dengan jumlah kursi DPRD.
(5) Dalam hal bakal pasangan calon diajukan oleh gabungan partai politik yang memiliki
kursi di DPRD dengan partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf b, pemenuhan persyaratan pengajuan calon harus
dilakukan dengan cara menjumlahkan perolehan suara sah gabungan partai politik
tersebut dan menghitung/menetapkan jumlah suara paling rendah 15% (lima belas per
seratus) dikalikan dengan akumulasi suara sah partai politik diseluruh daerah pemilihan
Anggota DPRD.
(6) Dalam hal bakal pasangan calon diajukan oleh gabungan partai politik yang tidak
memiliki kursi di DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, pemenuhan
persyaratan dilakukan dengan cara menjumlahkan perolehan suara sah gabungan partai
politik tersebut dan menghitung/menetapkan jumlah suara paling rendah 15% (lima
belas per seratus) dikalikan dengan akumulasi suara sah partai politik diseluruh daerah
pemilihan Anggota DPRD.
Pasal 5
(1) Perhitungan perolehan kursi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a,
dilakukan dengan cara mengalikan jumlah kursi DPRD dengan angka 15% (lima belas
perseratus).
(2) Dalam hal partai politik atau gabungan partai politik mengusulkan bakal pasangan calon
menggunakan ketentuan perolehan paling rendah 15% (lima belas perseratus) dari
jumlah kursi DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), apabila hasil bagi jumlah kursi
DPRD yang bersangkutan menghasilkan angka pecahan, perolehan 15% (lima belas
perseratus) dari jumlah kursi dihitung dengan pembulatan ke atas.
- 7 -
Pasal 6
Data perolehan kursi dan suara sah partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4, adalah :
a. data perolehan kursi dalam Pemilu Anggota DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota yang
ditetapkan oleh KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang tercantum dalam dokumen Model
Seri EA DPRD Provinsi dan Model Seri EB DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun
2009.
b. data perolehan suara sah dalam Pemilu Anggota DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota yang
ditetapkan oleh KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang tercantum dalam dokumen Model
Seri DC DPRD Provinsi dan Model Seri DB DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun
2009.
Pasal 7
(1) Partai politik atau gabungan partai politik hanya dapat mengusulkan 1 (satu) bakal
pasangan calon.
(2) Bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang telah diusulkan oleh
partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
boleh dicalonkan lagi oleh partai politik atau gabungan partai politik lainnya.
(3) Partai politik atau gabungan partai politik yang sudah mengajukan bakal pasangan calon
dan sudah menandatangani kesepakatan pengajuan bakal pasangan calon, tidak
dibenarkan menarik dukungan kepada bakal pasangan calon yang bersangkutan, dengan
ketentuan apabila partai politik atau gabungan partai politik tetap menarik dukungan
terhadap bakal pasangan calon yang bersangkutan, partai politik atau gabungan partai
politik tersebut dianggap tetap mendukung bakal pasangan calon yang telah diajukan.
(4) Proses penjaringan bakal pasangan calon, dilakukan secara demokratis dan transparan
sesuai dengan mekanisme yang berlaku dalam partai politik atau gabungan partai politik
yang bersangkutan.
(5) Dalam proses penetapan nama bakal pasangan calon, partai politik atau gabungan partai
politik wajib memperhatikan pendapat dan tanggapan masyarakat.
Paragraf 2
Perseorangan
Pasal 8
(1) Bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, dapat
mendaftarkan diri sebagai bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur apabila
memenuhi syarat dukungan, dengan ketentuan :
- 8 -
a. provinsi dengan jumlah penduduk sampai dengan 2.000.000 (dua juta) jiwa harus
didukung paling rendah 6,5% (enam koma lima per seratus);
b. provinsi dengan jumlah penduduk lebih dari 2.000.000 (dua juta) sampai dengan
6.000.000 (enam juta) jiwa harus didukung paling rendah 5% (lima per seratus);
c. provinsi dengan jumlah penduduk lebih dari 6.000.000 (enam juta) sampai dengan
12.000.000 (dua belas juta) jiwa harus didukung paling rendah 4% (empat per
seratus); dan
d. provinsi dengan jumlah penduduk lebih dari 12.000.000 (dua belas juta ) jiwa harus
didukung paling rendah 3% (tiga per seratus).
(2) Bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b dapat
mendaftarkan diri sebagai bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati atau pasangan
calon Walikota dan Wakil Walikota, apabila memenuhi syarat dukungan, dengan
ketentuan :
a. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk sampai dengan 250.000 (dua ratus lima
puluh ribu) jiwa harus didukung paling rendah 6,5% (enam koma lima per seratus);
b. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk lebih dari 250.000 (dua ratus lima puluh
ribu) jiwa sampai dengan 500.000 (lima ratus ribu) jiwa harus didukung paling
rendah 5% (lima per seratus);
c. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk lebih dari 500.000 (lima ratus ribu) jiwa
sampai dengan 1.000.000 (satu juta) jiwa harus didukung paling rendah 4% (empat
per seratus); dan
d. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk lebih dari 1.000.000 (satu juta) jiwa harus
didukung paling rendah 3% (tiga per seratus).
(3) Jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus tersebar di lebih dari 50%
(lima puluh per seratus) jumlah kabupaten/kota di provinsi yang bersangkutan.
(4) Jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus tersebar di lebih dari 50%
(lima puluh per seratus) jumlah kecamatan di kabupaten/kota yang bersangkutan.
(5) Untuk keperluan penetapan syarat paling sedikit jumlah dukungan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota
menetapkan persyaratan paling sedikit jumlah dukungan dengan Keputusan KPU
Provinsi atau Keputusan KPU Kabupaten/Kota, untuk disampaikan kepada Pimpinan
DPRD yang bersangkutan sebelum pendaftaran pasangan calon.
(6) Untuk penyusunan Keputusan KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota
mendasarkan pada jumlah penduduk yang disampaikan oleh Pemerintah Provinsi atau
Pemerintah Kabupaten/Kota pada tanggal Keputusan tersebut diterbitkan atas
permintaan tertulis KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota.
(7) Dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) dibuat dalam bentuk surat
dukungan yang disertai dengan fotokopi KTP atau dokumen kependudukan lainnya
yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
- 9 -
(8) Dokumen kependudukan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), meliputi :
a. Kartu Keluarga ; atau
b. Pasport ; atau
c. Dokumen kependudukan lainnya berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(9) Penduduk yang berhak memberikan dukungan adalah penduduk yang telah memenuhi
syarat sebagai pemilih, yaitu telah genap berusia 17 (tujuh belas) tahun atau lebih pada
hari dan tanggal pemungutan suara atau sudah/pernah kawin.
Bagian Kedua
Persyaratan Bakal Pasangan Calon
Pasal 9
(1) Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah Warga Negara Republik
Indonesia yang memenuhi syarat :
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945,
dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
c. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat;
d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun bagi calon Gubernur/Wakil Gubernur
dan berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun bagi calon Bupati/Wakil
Bupati dan Walikota/Wakil Walikota, pada saat pendaftaran;
e. sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari
tim pemeriksa kesehatan;
f. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
g. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap;
h. mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya;
i. menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
j. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara
badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara;
k. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap;
l. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atau bagi yang belum mempunyai
NPWP wajib mempunyai bukti pembayaran pajak;
m. menyerahkan daftar riwayat hidup lengkap yang memuat antara lain riwayat
pendidikan dan pekerjaan serta keluarga kandung, suami atau istri;
n. belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama 2
(dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama; dan
o. tidak dalam status sebagai penjabat kepala daerah.
- 10 -
(2) Ketentuan berkenaan dengan syarat pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c :
a. paling rendah SLTA atau sederajat, bakal pasangan calon wajib melampirkan :
1) fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan; atau
2) fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisasi oleh sekolah yang
bersangkutan; atau
3) fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTA yang dibuktikan dengan
surat tanda tamat belajar yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang yaitu
Dinas Pendidikan Nasional dan/atau Kantor Departemen Agama di tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota (di wilayah lembaga pendidikan itu berada);
4) fotokopi ijazah SD, SLTP atau sederajat yang telah dilegalisasi oleh lembaga
pendidikan yang berwenang.
b. dalam hal bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas SLTA atau
sederajat, bakal calon wajib menyertakan:
1) fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri yang dilegalisasi oleh Dekan Fakultas/
Program Studi bersangkutan atau oleh pimpinan perguruan tinggi negeri
bersangkutan; atau
2) fotokopi ijazah perguruan tinggi swasta yang dilegalisasi oleh pimpinan
perguruan tinggi swasta bersangkutan.
3) legalisasi yang dilakukan oleh pimpinan perguruan tinggi negeri atau swasta
yang baru, apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat calon berkuliah
telah berganti nama.
4) legalisasi yang dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta
(KOPERTIS)/Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Agama (KOPERTIS) di
wilayah perguruan tinggi swasta itu berada, apabila perguruan tinggi swasta
tempat calon berkuliah tidak beroperasi lagi.
5) fotokopi ijazah SLTA, SLTP, dan SD atau sederajat yang telah dilegalisasi oleh
lembaga pendidikan yang berwenang.
c. dalam hal sekolah telah tidak ada lagi atau telah bergabung dengan sekolah lain,
fotokopi ijazah atau STTB harus dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan Nasional atau
Kantor Departemen Agama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud
pernah berdiri.
d. dalam hal ijazah bakal calon karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau
hilang, calon dapat menyertakan surat keterangan pengganti ijazah dari sekolah
bersangkutan yang dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan Nasional atau Kantor
Departemen Agama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat sekolah itu berdiri.
e. dalam hal ijazah bakal calon karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau
hilang, sedangkan sekolah tempat calon bersekolah tidak beroperasi lagi, calon dapat
menyertakan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh Dinas
- 11 -
Pendidikan Nasional atau Kantor Departemen Agama Provinsi/Kabupaten/Kota
tempat sekolah itu berdiri.
f. apabila terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran ijazah bakal
pasangan calon di semua jenjang pendidikan setelah dilakukan penetapan pasangan
calon oleh KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota, kewenangan atas laporan
tersebut diserahkan kepada pengawas Pemilu dan kepolisian, sampai dengan
terbitnya putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
g. apabila putusan pengadilan tentang ketidakbenaran ijazah calon sebagaimana
dimaksud pada huruf f telah memperoleh kekuatan hukum tetap, keabsahan ijazah
yang digunakan bakal pasangan calon pada saat pendaftaran calon dinyatakan tidak
berlaku, dan calon yang bersangkutan dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat.
Pasal 10
(1) Pemenuhan persyaratan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9, dilengkapi dengan bukti :
a. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh calon sendiri, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf a,
huruf b, huruf h, huruf n, dan huruf o;
b. surat keterangan hasil pemeriksaan kemampuan secara rohani dan jasmani dari Tim
Pemeriksa kesehatan yang ditetapkan oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota,
sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf e;
c. surat keterangan tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dari Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain yang wilayah kerjanya meliputi
tempat tinggal calon dan fotokopi KTP;
d. surat tanda terima laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang
berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara untuk
keperluan pencalonan dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,
sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf i;
e. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan
dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggungjawabnya yang merugikan
keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat
tinggal calon sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (1) huruf j;
f. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga/negeri yang
wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan syarat
calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf k;
g. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan syarat calon
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf g;
- 12 -
h. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima
penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang
Pribadi atas nama calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi
wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor
Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf l;
i. daftar riwayat hidup calon dibuat dan ditandatangani oleh calon dan diketahui oleh
pimpinan partai politik atau gabungan partai politik, sebagai bukti pemenuhan
syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf m;
j. daftar riwayat hidup calon perseorangan dibuat dan ditandatangani oleh calon yang
bersangkutan;
k. surat keterangan tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana
makar berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf b;
l. fotokopi KTP;
m. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh
instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf c;
n. surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari pengadilan
negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf f; dan
o. pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dan hitam putih masingmasing
4 (empat) lembar, sesuai dengan ciri khas yang bersangkutan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf n tidak berlaku bagi bakal calon
Gubernur/Wakil Gubernur atau bakal calon Bupati/Wakil Bupati atau bakal calon
Walikota/Wakil Walikota, dengan ketentuan wajib memenuhi syarat bersifat kumulatif,
yaitu :
a. bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih, dengan ketentuan waktu bakal calon yang bersangkutan selesai menjalani
pidana penjara sampai dengan dimulainya jadwal waktu pendaftaran pasangan
calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (7) Undang-Undang paling
singkat 5 (lima) tahun, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala
Lembaga Pemasyarakatan yang bersangkutan;
b. bakal calon yang bersangkutan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada
publik bahwa yang bersangkutan mantan narapidana, yang dibuktikan dengan surat
pernyataan yang bersangkutan yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan
dibuat oleh pimpinan surat kabar yang bersangkutan; dan
c. bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulangulang,
yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian paling rendah
setingkat Kepolisian Resort.
- 13 -
(3) Terhadap pemenuhan syarat calon belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau
Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama
dibuktikan dengan keputusan pelantikan dalam jabatan Kepala Daerah atau Wakil
Kepala Daerah yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan belum pernah
menjabat secara berturut-turut atau tidak berturut-turut di daerah yang sama atau di
daerah lain, dengan ketentuan :
a. perhitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan
dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh
dan masa jabatan kedua paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan
sebaliknya;
b. dalam jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada huruf a, adalah jabatan
gubernur dengan gubernur, jabatan wakil gubernur dengan wakil gubernur, jabatan
bupati/walikota dengan bupati/walikota, dan jabatan wakil bupati/wakil walikota
dengan wakil bupati/wakil walikota;
c. ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, berlaku untuk :
1) Jabatan Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/
Wakil Walikota yang dipilih secara langsung melalui pemilihan umum, dan yang
diangkat oleh DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota;
2) Jabatan Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/
Wakil Walikota karena perubahan nama provinsi atau kabupaten/kota.
Pasal 11
Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota yang masih
menjabat sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil
Walikota dan dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai politik atau mencalonkan
diri secara perseorangan menjadi calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/
Walikota/Wakil Walikota berlaku ketentuan Pasal 59 ayat (5) huruf h dan huruf i Undang-
Undang, wajib menyampaikan surat pemberitahuan :
a. kepada Presiden melalui Menteri Dalam Negeri untuk Gubernur dan Wakil Gubernur;
b. kepada Menteri Dalam Negeri melalui Gubernur untuk Bupati dan Wakil Bupati/
Walikota dan Wakil Walikota.
Pasal 12
(1) Laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10
ayat (1) huruf d dilengkapi dengan bukti-bukti yang sah, dapat disampikan langsung
oleh bakal calon yang bersangkutan atau melalui pos kepada Komisi Pemberantasan
Korupsi atau disampaikan kepada KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota, dan
selanjutnya diteruskan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi.
(2) Tanda bukti penyampaian laporan harta kekayaan penyelenggara negara yang
disampaikan langsung oleh bakal calon yang bersangkutan atau melalui pos kepada
Komisi Pemberantasan Korupsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diserahkan kepada
KPU Privnisi dan/atau KPU Kabupaten/Kota pada masa pendaftaran pasangan calon
dan/atau masa perbaikan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (3),
ayat (3a), dan ayat (3b) Undang-Undang.
- 14 -
(3) Tanda bukti penyampaian laporan harta kekayaan penyelenggara negara beserta buktibukti
yang sah dari Komisi Pemberantasan Korupsi atau penyampaian laporan harta
kekayaan penyelenggara negara beserta bukti-bukti yang sah kepada KPU Provinsi dan
KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diserahkan oleh bakal calon
pada masa pendaftaran pasangan calon dan/atau masa perbaikan syarat calon
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (3), ayat (3a), dan ayat (3b) Undang-Undang.
Pasal 13
(1) Penjabat Kepala Daerah tidak dapat menjadi calon Gubernur/Wakil Gubernur atau
Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota.
(2) Anggota KPU, Anggota KPU Provinsi atau Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Anggota
Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas
Pemilu Kabupaten/Kota dapat dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai
politik menjadi calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah, apabila yang
bersangkutan dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat sebagai Anggota KPU, Anggota
KPU Provinsi atau Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas
Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/
Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf i atau Pasal 86 huruf i Undang-
Undang Nomor 22 Tahun 2007, dengan menyampaikan keputusan pemberhentian pada
saat pendaftaran bakal pasangan calon.
(3) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku untuk calon perseorangan.
BAB III
TATA CARA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON
Bagian Kesatu
Pengajuan Bakal Pasangan Calon Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik
Pasal 14
(1) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota menyampaikan salinan Keputusan KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota berkenaan dengan persyaratan jumlah kursi atau
suara sah paling sedikit untuk dapat mengajukan bakal pasangan calon kepada
Pimpinan DPRD yang bersangkutan.
(2) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran bakal pasangan
calon dari partai politik atau gabungan partai politik melalui media cetak dan media
eletronik setempat selama 2 (dua) hari.
(3) Dalam pengumuman pendaftaran bakal pasangan calon dari partai politik atau
gabungan partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (2), perlu dicantumkan
Keputusan KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada
ayat (1).
- 15 -
(4) Partai politik atau gabungan partai politik mendaftarkan bakal pasangan calon Gubernur
dan Wakil Gubernur atau pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati atau pasangan calon
Walikota dan Wakil Walikota kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota selama
masa pendaftaran.
(5) Masa pendaftaran bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling
lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak pengumuman pendaftaran bakal pasangan calon.
(6) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dalam pendaftaran bakal pasangan calon dari
partai politik atau gabungan partai politik bertugas :
a. menerima berkas pendaftaran dari bakal pasangan calon dari partai politik atau
gabungan partai politik yang bersangkutan.
b. mencatat dalam buku registrasi :
1) nama bakal pasangan calon;
2) hari, tanggal dan waktu penerimaan;
3) alamat dan nomor telepon bakal pasangan calon;
c. memeriksa berkas kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10.
d. memberikan tanda bukti penerimaan pendaftaran sebagai bakal pasangan calon dari
partai politik atau gabungan partai politik;
(7) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dapat menolak pendaftaran bakal pasangan
calon, apabila ternyata tidak memenuhi ketentuan jumlah kursi paling sedikit atau
jumlah suara sah paling sedikit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dengan
mengembalikan berkas pendaftaran bakal pasangan calon kepada partai politik atau
gabungan partai politik untuk diperbaiki dan/atau dilengkapi selama masa pendaftaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) atau dalam jangka waktu perbaikan persyaratan
bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (3) Undang-Undang.
Pasal 15
(1) Partai politik atau gabungan partai politik dalam mendaftarkan bakal pasangan calon
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, wajib menyerahkan surat pencalonan yang
ditandatangani oleh pimpinan partai politik atau para pimpinan partai politik yang
bergabung, yaitu Ketua dan Sekretaris partai politik atau para Ketua dan para Sekretaris
partai politik atau sebutan lain yang bergabung, dengan menggunakan formulir Model B
– KWK.KPU PARTAI POLITIK, dengan ketentuan nama lengkap bakal pasangan calon
ditulis sama dengan nama lengkap bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam
Kartu Tanda Penduduk (KTP).
(2) Surat pencalonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib dilampiri :
a. surat pernyataan kesepakatan partai politik yang bergabung untuk mencalonkan
bakal pasangan calon;
- 16 -
b. surat pernyataan tidak akan menarik pencalonan atas bakal pasangan calon yang
dicalonkan yang ditandatangani oleh pimpinan partai politik atau para pimpinan
partai politik yang bergabung;
c. surat pernyataan kesediaan sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur atau calon
Bupati/Wakil Bupati atau calon Walikota/Wakil Walikota secara berpasangan dalam
satu kesatuan;
d. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai bakal pasangan calon;
e. surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatan pimpinan/anggota
DPR, DPD dan DPRD, pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik
negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain, apabila
terpilih menjadi Gubernu/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/
Wakil Walikota sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
f. surat pernyataan pengunduran diri sejak pendaftaran dari jabatan negeri bagi calon
yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, yaitu surat pernyataan yang
bersangkutan tidak aktif dalam jabatan struktural atau jabatan fungsional yang
disampaikan kepada atasan langsungnya untuk diketahui;
g. surat keputusan pemberhentian sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU
Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu
Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota atau copy kartu tanda
anggota partai politik yang dilegalisir oleh pimpinan partai politik bagi Anggota KPU,
KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas Pemilu,
Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota;
h. surat pernyataan bersedia tidak aktif dalam jabatannya sejak pendaftaran bagi
pimpinan DPRD yang mencalonkan diri sebagai Gubernur/Wakil Gubernur atau
Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota di wilayah kerjanya;
i. surat pemberitahuan kepada pimpinan bagi Anggota DPR, DPD, dan DPRD yang
mencalonkan diri sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati
atau Walikota/Wakil Walikota;
j. Surat pemberitahuan kepada Presiden/Menteri Dalam Negeri melalui Menteri Dalam
Negeri/Gubernur bagi Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri sebagai calon
Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota;
k. kelengkapan persyaratan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10; dan
l. naskah visi, misi dan program dari bakal pasangan calon secara tertulis.
Pasal 16
(1) Pemeriksaan kemampuan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan
kesehatan menyeluruh dari tim pemeriksa kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (1) huruf e dan Pasal 10 ayat (1) huruf b hanya dilakukan oleh Tim Dokter
Pemeriksa Khusus dari dan dilakukan di rumah sakit umum pemerintah berdasarkan
rekomendasi pengurus Ikatan Dokter Indonesia setempat, yang selanjutnya ditunjuk oleh
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dengan Keputusan KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota, yang mengacu panduan teknis penilaian kemampuan rohani dan
jasmani sebagaimana dimaksud dalam nota kesepahaman antara KPU Provinsi atau
KPU Kabupaten/Kota dengan pengurus Ikatan Dokter Indonesia setempat.
- 17 -
(2) Apabila rumah sakit umum pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berdasarkan penelitian pengurus Ikatan Dokter Indonesia setempat ternyata kelengkapan
instalasi untuk keperluan pemeriksaan kemampuan sehat jasmani dan rohani belum
lengkap atau tidak lengkap, pengurus Ikatan Dokter Indonesia setempat dapat
merekomendasikan selain rumah sakit umum pemerintah, sepanjang rumah sakit yang
direkomendasi tersebut dibiayai oleh negara.
(3) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh Tim Dokter
Pemeriksa Khusus kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagai pembuktian
kebenaran kelengkapan persyaratan calon.
(4) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersifat final, yaitu tidak
dimungkinkan lagi untuk dilakukan pemeriksaan yang sama di rumah sakit yang sama
atau di rumah sakit lain sebagai pembanding.
(5) Apabila pada kabupaten/kota belum terbentuk pengurus Ikatan Dokter Indonesia, KPU
Kabupaten/Kota dapat menggunakan pengurus Ikatan Dokter Indonesia pada
kabupaten/kota terdekat atau pada provinsi yang wilayah kerjanya meliputi kabupaten/
kota yang bersangkutan.
Pasal 17
(1) Pada saat pendaftaran bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15,
partai politik atau gabungan partai politik mendaftarkan daftar nama tim kampanye dan
mendaftarkan rekening khusus dana kampanye yang dibuat pada 1 (satu) bank.
(2) Bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus hadir pada saat
pendaftaran.
(3) Apabila salah seorang atau kedua-duanya bakal pasangan calon tidak hadir, pendaftaran
yang disampaikan oleh partai politik atau gabungan partai politik tidak diterima, kecuali
ketidakhadiran tersebut disebabkan halangan yang tidak dapat dihindari yang
dibuktikan berdasarkan surat keterangan dari yang berwenang.
(4) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota memberikan tanda terima kepada partai politik
atau gabungan partai politik yang mendaftarkan bakal pasangan calon dan tim
kampanye.
Pasal 18
Tim Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (1), dapat dibentuk secara
berjenjang, di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Kecamatan, dengan ketentuan :
a. tingkat Provinsi, didaftarkan kepada KPU Provinsi;
b. tingkat Kabupaten/Kota, didaftarkan kepada KPU Kabupaten/Kota; dan
c. tingkat Kecamatan, didaftarkan kepada PPK.
- 18 -
Pasal 19
Surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 dimasukkan ke
dalam map, dan ditulis dengan huruf kapital nama bakal pasangan calon serta partai politik
atau gabungan partai politik yang mencalonkan.
Bagian Kedua
Pengajuan Bakal Pasangan Calon Perseorangan
Paragraf 1
Tata Cara Pendaftaran
Pasal 20
(1) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran dan/atau
penyerahan dukungan bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati
dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota dari pasangan calon perseorangan
melalui media massa dan/atau bentuk media lainnya, sebelum penyerahan daftar
dukungan kepada PPS.
(2) Dalam pengumuman pendaftaran dan/atau penyerahan dukungan bakal pasangan calon
perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib dicantumkan :
a. Keputusan KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (5) tentang jumlah dukungan paling sedikit dan tersebar di setengah atau
lebih jumlah kabupaten/kota pada provinsi yang bersangkutan untuk pemilu
Gubernur dan Wakil Gubernur atau tersebar di setengah atau lebih jumlah kecamatan
pada kabupaten/kota yang bersangkutan untuk pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota;
b. kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki jumlah dukungan paling
sedikit dan jumlah paling sedikit sebaran dukungan dalam masa pendaftaran dan/
atau penyerahan dukungan;
c. tempat pendaftaran dan/atau penyerahan dukungan, persyaratan administrasi, dan
waktu paling lambat penyerahan dokumen dukungan oleh bakal pasangan calon
kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan PPS;
d. contoh formulir dukungan pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Formulir
Model B1 – KWK.KPU PERSEORANGAN.
(3) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan pengumuman pendaftaran
dan/atau penyerahan dukungan bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur
atau pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati atau pasangan calon Walikota dan Wakil
Walikota dari perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), melakukan kegiatan :
a. bimbingan teknis kepada KPU Kabupaten/Kota, PPK, dan PPS di wilayah kerjanya
mengenai pelaksanaan verifikasi dokumen persyaratan calon perseorangan sebelum
penyerahan daftar dukungan kepada PPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59a
- 19 -
ayat (4) Undang-Undang untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. memberitahukan kepada KPU Kabupaten/Kota, PPK dan PPS di wilayah kerjanya
mengenai pelaksanaan verifikasi dokumen persyaratan calon perseorangan sebelum
penyerahan daftar dukungan kepada PPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59a
ayat (3) Undang-Undang.
(4) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan paling
lama 5 (lima) hari sebelum waktu paling lama penyerahan daftar dukungan kepada PPS
yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59A ayat (3) dan ayat (4)
Undang-Undang.
(5) Dalam pelaksanaan pendaftaran dan/atau penyerahan dokumen dukungan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil
Walikota dari perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ditentukan :
a. bakal pasangan calon Gubernur/Wakil Gubernur dari perseorangan menyerahkan
dokumen dukungan calon perseorangan kepada PPS paling lama 29 (dua puluh
sembilan) hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil
Gubernur dari perseorangan kepada KPU Provinsi, dengan ketentuan :
1) surat pernyataan memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon yang
ditandatangani atau cap jempol oleh pendukung secara kolektif atau individu
terhadap bakal pasangan calon, yang diketahui dan atau disetujui oleh bakal
pasangan calon di atas kertas bermaterai cukup, dengan menggunakan formulir
Model B 1 – KWK.KPU PERSEORANGAN;
2) fotokopi KTP atau dokumen kependudukan lainnya yang dikeluarkan oleh
instansi yang berwenang dari masing-masing pendukung;
3) dokumen kependudukan lainnya sebagaimana dimaksud pada angka 2) tidak
dibenarkan dikeluarkan secara kolektif dalam satu dokumen surat keterangan
kependudukan untuk sejumlah pendukung; dan
4) pengisian identitas pendukung sebagaimana dimaksud pada angka 1), terdiri dari
nama, nomor KTP/NIK atau identitas lain, umur/tempat tanggal lahir, alamat,
dan tanda tangan.
b. bakal pasangan Bupati/Wakil Bupati dan Walikota/Wakil Walikota dari
perseorangan menyerahkan dokumen dukungan calon perseorangan kepada PPS
paling lama 22 (dua puluh dua) hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon
Bupati/Wakil Bupati dan Walikota/Wakil Walikota dari perseorangan kepada KPU
Kabupaten/Kota, dengan ketentuan :
1) surat pernyataan memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon yang
ditandatangani atau cap jempol oleh pendukung secara kolektif atau individu
terhadap bakal pasangan calon, yang diketahui dan atau disetujui oleh bakal
pasangan calon di atas kertas bermaterai cukup atau kertas segel, dengan
menggunakan formulir Model B 1 – KWK.KPU PERSEORANGAN.
- 20 -
2) fotokopi KTP atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya yang sah
dikeluarkan oleh paling rendah lurah/kepala desa atau sebutan lainnya dari
masing-masing pendukung.
3) surat keterangan tanda penduduk yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
sebagaimana dimaksud pada angka 2) bagi masing-masing penduduk yang belum
memiliki KTP, dan tidak dikeluarkan secara kolektif dalam satu dokumen surat
keterangan kependudukan untuk sejumlah pendukung.
Pasal 21
(1) KPU Provinsi memberitahukan kepada PPS di wilayah kerjanya mengenai nama-nama
pasangan calon yang akan menyerahkan dokumen dukungan, paling lama 29 (dua puluh
sembilan) hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon untuk penyelenggaraan
Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur.
(2) KPU Kabupaten/Kota memberitahukan kepada PPS di wilayah kerjanya mengenai
nama-nama pasangan calon yang akan menyerahkan dokumen dukungan, paling lama
22 (dua puluh dua) hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon untuk
penyelenggaraan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota.
Pasal 22
(1) Bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari perseorangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) huruf a, menyerahkan dokumen dukungan calon
perseorangan dalam bentuk hardcopy dalam rangkap 3 (tiga) dan softcopy kepada KPU
Provinsi dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sebelum pendaftaran bakal
pasangan calon untuk penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur.
(2) Bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota dari
perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) huruf b, menyerahkan
dokumen dukungan calon perseorangan dalam bentuk hardcopy dalam rangkap 3 (tiga)
dan softcopy kepada KPU Kabupaten/Kota dalam waktu paling lama 23 (dua puluh tiga)
hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon untuk penyelenggaraan Pemilu Bupati
dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota.
(3) Dokumen dukungan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2), dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap diserahkan kepada KPU Kabupaten/Kota atau KPU Provinsi;
b. 1 (satu) rangkap dan fotocopy KTP pendukung disampaikan kepada PPS oleh bakal
pasangan calon; dan
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip yang bersangkutan.
Masing-masing rangkap huruf a dan huruf b dibuat asli.
(4) Dokumen dukungan pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3), berisi :
- 21 -
a. nama lengkap bakal pasangan calon;
b. rekapitulasi jumlah dukungan untuk masing-masing kabupaten/kota atau kecamatan;
dan
c. nama kabupaten/kota atau kecamatan yang merupakan wilayah tempat tinggal
pendukung.
(5) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota setelah menerima dokumen dukungan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), memberi tanda bukti penerimaan berkas kepada
bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota dari perseorangan dengan membubuhkan cap pada
masing-masing rangkap, dengan ketentuan :
a. pemenuhan syarat dukungan dalam rekapitulasi jumlah dukungan memenuhi
ketentuan Pasal 59 ayat (2a) atau ayat (2b) Undang-Undang atau lebih ;
b. pemenuhan syarat jumlah dukungan dalam rekapitulasi jumlah dukungan memenuhi
ketentuan Pasal 59 ayat (2c) dan ayat (2d) Undang-Undang atau lebih.
Pasal 23
Pelaksanaan verifikasi administrasi dan verifikasi faktual terhadap dokumen dukungan oleh
PPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, ditentukan :
a. paling lama 21 (dua puluh satu) hari sebelum tanggal pendaftaran pasangan calon untuk
pemilu pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sebelum tanggal pendaftaran pasangan calon
untuk pemilu pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur.
Pasal 24
(1) Penyampaian syarat dukungan yang dilakukan pada batas akhir jadwal waktu
penyampaian syarat dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1) dan ayat
(2), dan ternyata jumlah dukungan kurang dari jumlah dukungan paling sedikit
dan/atau tidak memenuhi ketentuan sebaran dukungan, pasangan calon yang
bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dukungan serta tidak dapat mendaftar
sebagai pasangan calon.
(2) Keputusan penolakan syarat dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dituangkan dalam berita acara dengan mencantumkan jumlah dukungan yang diajukan
dan jumlah kekurangan dukungan yang harus dipenuhi untuk mencapai batas paling
sedikit jumlah dukungan yang ditetapkan dan/tidak memenuhi ketentuan paling sedikit
sebaran dukungan.
Pasal 25
(1) Apabila salah seorang dari pasangan calon perseorangan mengundurkan diri pada masa
verifikasi dukungan dan diganti dengan nama calon baru, dinyatakan tidak memenuhi
syarat dukungan, dengan ketentuan :
- 22 -
a. Pendukung yang semula mendukung pasangan calon yang lama, menyatakan tidak
mendukung lagi pasangan calon yang baru;
b. jumlah pendukung yang menyatakan masih tetap mendukung pasangan calon
sebelumnya, tidak memenuhi batas minimal syarat dukungan yang ditetapkan.
(2) Apabila jumlah pendukung yang masih memberikan dukungan kepada pasangan calon
sebelumnya, masih memenuhi ketentuan paling sedikit jumlah dukungan atau lebih,
verifikasi administrasi dan verifikasi faktual yang sedang berjalan tetap dilanjutkan oleh
PPS atau PPK atau KPU Kabupaten/Kota atau KPU Provinsi, dan sebaliknya.
(3) Nama-nama pendukung yang sudah tidak bersedia lagi memberikan dukungan kepada
pasangan calon yang baru sebagaimana dimaksud pada ayat (2), oleh KPU Provinsi atau
KPU Kabupaten/Kota disampaikan kepada PPS agar nama-nama pendukung tersebut
dicoret dari daftar dukungan apabila PPS telah melakukan verifikasi administrasi dan
verifikasi faktual serta nama-nama pendukung tersebut dinyatakan memenuhi syarat.
(4) Apabila PPS belum atau sedang melakukan verifikasi administrasi dan/atau verifikasi
faktual, nama-nama pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dicoret dari daftar
dukungan dan tidak perlu dilakukan verifikasi.
Pasal 26
Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25, berlaku secara mutatis mutandis apabila :
a. salah seorang dari pasangan calon perseorangan mengundurkan diri setelah berakhirnya
masa verifikasi dukungan dan telah dinyatakan memenuhi syarat dukungan sampai
dengan sebelum pendaftaran pasangan calon;
b. salah seorang dari pasangan calon perseorangan mengundurkan diri dan mengubah posisi
pencalonannya dari semula sebagai calon Gubernur/Bupati/Walikota menjadi calon
Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota atau sebaliknya, yang dilakukan pada
masa verifikasi dukungan;
c. salah seorang dari pasangan calon perseorangan mengundurkan diri setelah berakhirnya
masa verifikasi dukungan dan telah dinyatakan memenuhi syarat dukungan sampai
dengan sebelum pendaftaran pasangan calon dan dilakukan perubahan posisi pencalonan
dari yang semula sebagai calon Gubernur/Bupati/Walikota menjadi calon Wakil
Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota atau sebaliknya.
Paragraf 2
Tata Cara Verifikasi Dukungan
Pasal 27
(1) PPS setelah menerima pemberitahuan dari KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan
persyaratan rekapitulasi dukungan beserta lampirannya dari bakal pasangan calon
- 23 -
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 dan Pasal 21, segera melaksanakan verifikasi
dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan dan penyusunan berita acara
verifikasi paling lama 14 (empat belas) hari sejak 1 (satu) hari setelah dokumen
dukungan diserahkan oleh bakal pasangan calon.
(2) Sejak penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pendukung
pasangan calon tidak dapat menarik kembali dukungannya terhadap bakal pasangan
calon perseorangan.
(3) Apabila seorang atau lebih pendukung menarik dukungan sejak penyerahan dokumen
dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), penarikan dukungan tersebut tidak
mempengaruhi terhadap jumlah dukungan.
Pasal 28
(1) Verifikasi dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27, dilakukan melalui verifikasi administrasi dan faktual
(2) Verifikasi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3
(tiga) hari, dengan meneliti kebenaran dan keabsahan jumlah dan daftar nama
pendukung, nomor KTP/NIK atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya
yang sah dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah lurah/kepala desa
atau sebutan lainnya, alamat, tanda tangan atau cap jempol masing-masing pendukung,
dengan mencocokkan data yang terdapat pada fotokopi KTP atau dokumen
kependudukan lainnya yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
(3) Dalam pelaksanaan verifikasi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
apabila :
a. ditemukan ketidakbenaran data, nama pendukung dikeluarkan dari daftar dukungan;
b. pendukung menarik kembali dukungan yang telah diberikan kepada pasangan calon
tertentu, nama pendukung yang bersangkutan dikeluarkan dari daftar dukungan;
c. ditemukan berupa dukungan ganda, nama pendukung ganda tersebut dihapus;
d. dalam surat dukungan ditemukan nama dan tanda tangan pendukung, dan berisi
lampiran identitas kependudukan yang masa berlakunya telah berakhir sebelum batas
akhir penyerahan daftar dukungan, nama pendukung dikeluarkan dari daftar
dukungan;
e. dalam surat dukungan tidak terdapat tanda tangan atau cap jempol pendukung, nama
pendukung dikeluarkan dari daftar dukungan;
f. ditemukan berulang-ulang nama pendukung yang berbeda, tetapi menggunakan
nomor kartu tanda penduduk atau dokumen kependudukan yang sama, nama
pendukung tersebut dikeluarkan dari daftar dukungan;
g. ditemukan surat dukungan kolektif tanpa materai, seluruh dukungan dalam dokumen
tersebut dinyatakan tidak berlaku;
h. ditemukan surat dukungan kolektif yang tidak berisi tanda tangan asli pasangan
calon, seluruh dukungan dalam dokumen tersebut dinyatakan tidak berlaku;
i. ditemukan surat dukungan yang tidak dilampiri identitas kependudukan, nama
pendukung tersebut dicoret;
- 24 -
j. ditemukan nama pendukung dalam lembar dukungan berbeda dengan nama yang
tertera dalam fotokopi identitas kependudukan, nama pendukung tersebut
dikeluarkan dari daftar dukungan;
k. ditemukan fotokopi identitas kependudukan yang beralamat di desa/kelurahan yang
berbeda dengan lokasi PPS yang bersangkutan, nama pendukung tersebut
dikeluarkan dari daftar dukungan;
l. ditemukan pengisian data pendukung yang tidak lengkap sebagaimana dimaksud
pada Pasal 21 ayat (1) huruf a dan huruf b angka 4), nama pendukung tersebut
dikeluarkan dari daftar dukungan.
Pasal 29
(1) Verifikasi faktual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1) dilakukan setelah
verifikasi administrasi selesai, yaitu melaksanakan kegiatan pencocokan dan penelitian
mengenai kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan calon perseorangan.
(2) Verifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 9
(sembilan) hari, dengan mencocokan dan meneliti secara langsung setiap nama
pendukung untuk seluruh pendukung bakal pasangan calon atau dengan
mengumpulkan para pendukung pada tanggal dan waktu yang sama atau mendatangi
alamat pendukung, untuk membuktikan kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan
calon.
(3) Dalam verifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2), apabila dalam daftar
nama pendukung terdapat nama yang menyatakan tidak memberikan dukungan kepada
bakal pasangan calon, pendukung yang bersangkutan mengisi formulir Model B 8-KWKKPU
PERSEORANGAN, dan namanya dicoret dari daftar dukungan serta tidak dapat
diganti.
(4) PPS dalam melakukan verifikasi faktual secara kolektif sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), mengundang seluruh pendukung di desa/kelurahan, pada tempat dan waktu yang
telah ditentukan, untuk mencocokan dan meneliti kebenaran dukungan tersebut,
berkoordinasi dengan tim kampanye pasangan calon.
(5) Apabila tim kampanye pasangan calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung,
sebagaimana dimaksud pada ayat (4), yang diverifikasi faktual adalah pendukung yang
hadir, dan pendukung yang tidak hadir, diberi kesempatan untuk datang langsung ke
petugas PPS untuk membuktikan dukungannya paling lama 3 (tiga) hari sebelum batas
akhir verifikasi faktual, serta apabila sampai dengan batas waktu tersebut pendukung
tidak hadir, dinyatakan tidak memenuhi syarat.
(6) Apabila pendukung tidak memberikan dukungan terhadap pasangan calon tertentu,
tetapi pendukung tersebut tidak bersedia mengisi formulir Model B 8-KWK-KPU
PERSEORANGAN, dukungan tetap dinyatakan memenuhi syarat.
(7) PPS dapat meminta kepada pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan
yang asli apabila terdapat bukti fotokopi identitas yang disertakan meragukan.
- 25 -
(8) Apabila ternyata alamat yang dicantumkan fiktif dan tempat tinggal pendukung tidak
ditemukan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat.
(9) Dalam pelaksanaan verifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PPS dapat
mengangkat petugas verifikasi dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat
sesuai kebutuhan.
Pasal 30
(1) Apabila ditemukan lebih dari satu nomor KTP atau dokumen kependudukan yang sama
atas nama pendukung yang sama atau tidak sama dalam satu kelurahan/desa atau
sebutan lain, dan memberikan dukungan kepada satu pasangan calon atau pasangan
calon lain, maka kedua dukungan tersebut dinyatakan batal.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berlaku untuk tingkat antar
desa/kelurahan yang dilaksanakan PPK, tingkat antar kecamatan yang dilaksanakan
KPU Kabupaten/Kota dan tingkat antar Kabupaten/Kota yang dilaksanakan KPU
Provinsi.
Pasal 31
(1) Hasil verifikasi oleh PPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 dan Pasal 29 dibuat
berita acara yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS paling lama 2 (dua) hari
setelah batas akhir verifikasi.
(2) Berita Acara hasil verifikasi oleh PPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk disampaikan kepada masing-masing bakal pasangan calon;
b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK untuk seluruh bakal pasangan calon,
dengan dilampiri semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya;
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
Pasal 32
(1) PPK setelah menerima berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 31 ayat (2) huruf b, segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi.
(2) Verifikasi oleh PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah verifikasi jumlah
dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang yang memberikan
dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi
dukungan.
(3) Verifikasi oleh PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan paling lama 7
(tujuh) hari setelah Berita Acara dan lampirannya diterima dari PPS.
(4) Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari
1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang
- 26 -
disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, PPK membatalkan dukungan dengan
cara mencoret nama pendukung.
(5) PPK dapat meneliti kembali kemungkinan adanya syarat administrasi dukungan yang
terlewatkan ketika dilakukan proses verifikasi oleh PPS, dan apabila ditemukan,
dilakukan pencoretan terhadap dukungan dimaksud.
(6) Apabila PPK menemukan nama pendukung yang sama, namun nomor KTP atau nomor
dokumen kependudukan berbeda, nama pendukung tersebut dinyatakan memenuhi
syarat atau tidak memenuhi syarat, setelah dilakukan pembuktian dengan bantuan PPS.
(7) Setelah melaksanakan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3), dan ayat
(4), PPK segera melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
(8) Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan paling sedikit 2 (dua) orang anggota PPK.
(9) Berita Acara hasil verifikasi dan rekapitulasi oleh PPK sebagaimana dimaksud pada ayat
(5), dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal
pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam
Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota untuk setiap bakal
pasangan calon, dan dilampiri dengan semua berkas daftar dukungan beserta
lampirannya;
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
Pasal 33
(1) Dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Kabupaten/Kota setelah menerima
berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (9) huruf b,
segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi.
(2) Verifikasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah
verifikasi jumlah dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang
yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya
informasi manipulasi dukungan.
(3) KPU Kabupaten/Kota dapat meneliti kembali kemungkinan adanya syarat administrasi
dukungan yang terlewatkan ketika dilakukan proses verifikasi oleh PPS, dan melakukan
pencoretan terhadap dukungan yang tidak memenuhi syarat tersebut.
(4) Verifikasi dan rekapitulasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari setelah Berita Acara dan lampirannya diterima
dari PPK.
- 27 -
(5) Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1
(satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang
disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, KPU Kabupaten/Kota membatalkan
dukungan dengan cara mencoret nama pendukung.
(6) KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
(7) Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten/Kota.
(8) Berita Acara hasil verifikasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon ;
b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Provinsi untuk setiap bakal pasangan
calon, dan dilampiri dengan semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya;
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.
(9) Dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota berita acara
hasil verifikasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dibuat
dalam rangkap 2 (dua), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal
pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam
Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.
Pasal 34
(1) KPU Provinsi setelah menerima berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 33 ayat (8) huruf b, segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi.
(2) Verifikasi oleh KPU Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah verifikasi
jumlah dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya
informasi manipulasi dukungan.
(3) Verifikasi dan rekapitulasi oleh KPU Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari setelah Berita Acara dan lampirannya diterima
dari KPU Kabupaten/Kota.
(4) Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari
1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang
disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, KPU Provinsi membatalkan
dukungan dengan cara mencoret nama dukungan.
(5) KPU Provinsi melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
- 28 -
(6) Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.
(7) Berita Acara hasil verifikasi oleh KPU Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dibuat dalam rangkap 2 (dua), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal
pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam
Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur;
b. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
Pasal 35
Apabila salah satu pasangan calon perseorangan atau pasangan calon perseorangan
berhalangan tetap atau mengundurkan diri pada jangka waktu proses verifikasi, pasangan
calon tersebut dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat dan tidak dapat diganti oleh calon lain
serta tidak dapat diajukan sebagai bakal calon oleh partai politik atau gabungan partai politik.
Paragraf 3
Tata Cara Pengajuan Bakal Pasangan Calon
Pasal 36
(1) Bakal pasangan calon perseorangan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
yang memenuhi syarat dukungan paling sedikit atau lebih dan yang belum memenuhi
ketentuan dukungan paling sedikit syarat dukungan akibat hasil verifikasi PPS, PPK, dan
KPU Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan tanda terima penyerahan syarat
dukungan dan Berita Acara hasil Verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat
(6), dan Pasal 34 ayat (6), dapat mendaftarkan sebagai pasangan calon dengan
menyerahkan surat pencalonan yang ditandatangani oleh bakal pasangan calon
perseorangan kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
(2) Surat pencalonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri dengan :
a. berita acara hasil verifikasi dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (9)
untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dan Pasal 33 ayat (9) untuk Pemilu
Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. berkas dukungan dalam bentuk pernyataan dukungan yang telah dibubuhi cap KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan dilampiri dengan;
c. ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf c, huruf d, huruf e, huruf f,
huruf h, huruf i, huruf j, huruf k, dan huruf l serta ketentuan Pasal 16, Pasal 17, dan
Pasal 18.
(3) Bakal pasangan calon perseorangan yang telah diverifikasi jumlah dukungannya oleh
PPS, PPK, dan/atau KPU Kabupaten/Kota, tidak dapat mendaftarkan diri sebagai calon
Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota
- 29 -
atau pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota melalui partai politik atau gabungan partai politik.
Pasal 37
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota memberikan tanda terima kepada calon
perseorangan.
Pasal 38
Surat pencalonan perseorangan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
dimasukkan ke dalam map, dan ditulis nama bakal pasangan calon perseorangan dengan
huruf kapital.
BAB IV
TATA CARA PENELITIAN BAKAL PASANGAN CALON
Pasal 39
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota setelah menerima surat pencalonan beserta
lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 dan Pasal 38, segera melakukan
penelitian persyaratan administrasi dengan melakukan klarifikasi kepada instansi pemerintah
yang berwenang dan menerima masukan dari masyarakat terhadap pasangan calon, dengan
ketentuan :
a. verifikasi dilakukan terhadap kelengkapan dan keabsahan berkas administrasi surat
pencalonan dan persyaratan calon paling lama 7 (tujuh) hari;
b. apabila ditemukan keganjilan atau dugaan ketidakbenaran dokumen yang diajukan, KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kebenaran dokumen tersebut, dengan
ketentuan setiap klarifikasi disertai berita acara hasil klarifikasi yang diketahui oleh
instansi yang berwenang;
c. KPU Provinsi/Kabupaten/Kota wajib memberitahukan secara tertulis kepada pasangan
calon mengenai jenis berkas yang belum lengkap atau tidak memenuhi syarat dan
alasannya;
d. Pasangan calon melakukan perbaikan dan penambahan kelengkapan berkas hanya
terhadap berkas yang dinyatakan tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat;
e. Pasangan calon dilarang mengubah/membongkar/menyesuaikan kembali dokumen
persyaratan calon dan pencalonan yang telah dinyatakan memenuhi syarat;
f. Apabila beberapa nama pasangan calon berdasarkan hasil verifikasi dinyatakan telah
memenuhi syarat administrasi, partai politik atau gabungan partai politik yang
bersangkutan dilarang mengubah atau memindahkan dukungan, serta dilarang mengubah
komposisi kepengurusan partai politiknya setelah dinyatakan memenuhi syarat
administrasi;
- 30 -
g. Apabila perubahan komposisi dukungan dan/atau perubahan kepengurusan pimpinan
partai politik dilakukan setelah dukungan dinyatakan memenuhi syarat, maka perubahan
tersebut tidak berpengaruh terhadap persyaratan pencalonan.
Pasal 40
(1) Hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39, diberitahukan secara tertulis
kepada calon partai politik dengan tembusan pimpinan partai politik, gabungan partai
politik yang mengusulkan, atau calon perseorangan paling lama 7 (tujuh) hari terhitung
sejak tanggal penutupan pendaftaran pasangan calon, dengan ketentuan :
a. pemberitahuan verifikasi meliputi unsur-unsur berkas yang diverifikasi, status berkas
apakah memenuhi syarat atau tidak, status berkas apakah lengkap atau tidak, dan
alasan ketidakpemenuhan syarat berkas tersebut menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. apabila pasangan calon partai politik atau gabungan partai politik belum memenuhi
syarat atau ditolak karena tidak memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 15, partai politik atau gabungan partai politik yang mengajukan calon diberi
kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat pencalonan beserta
persyaratan pasangan calon atau mengajukan pasangan calon baru paling lama 7
(tujuh) hari sejak diterimanya surat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota;
c. apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (2) calon
perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat
pencalonan beserta persyaratan pasangan calon paling lama 7 (tujuh) hari saat
pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota;
d. apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) calon
perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat
pencalonan berserta persyaratan pasangan calon paling lama 14 (empat belas) hari
sejak saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota;
e. apabila calon perseorangan ditolak oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota
karena tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36, pasangan
calon tidak dapat mencalonkan kembali.
(2) Apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36, kecuali Pasal 36
ayat (2) huruf b calon perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau
memperbaiki surat pencalonan beserta persyaratan pasangan calon paling lama 7 (tujuh)
hari sejak saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota.
(3) Apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (2) huruf b,
calon perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat
pencalonan beserta persyaratan pasangan calon paling lama 14 (empat belas) hari sejak
saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota.
- 31 -
Pasal 41
(1) Pasangan calon perseorangan yang jumlah dukungannya tidak memenuhi ketentuan
paling sedikit jumlah dukungan, diberikan kesempatan untuk memperbaiki dan/atau
melengkapi jumlah dukungan, dengan ketentuan :
a. dukungan yang ditambahkan pada masa perbaikan berkas maksimal dua kali lipat
jumlah kekurangan dukungan sesuai dengan batas minimal sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8;
b. surat dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf a, diserahkan oleh pasangan calon
kepada KPU provinsi untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dan kepada KPU
kabupaten/kota untuk Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Pemilu Walikota dan
Wakil Walikota, paling lama 7 (tujuh) hari setelah surat pemberitahuan perbaikan
berkas diterima;
c. dukungan yang ditambahkan sebagaimana dimaksud pada huruf a, adalah
pendukung baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya kepada pasangan
calon manapun;
d. pasangan calon dapat menentukan kelurahan/desa atau sebutan lain dan kecamatan
yang menjadi basis untuk menambah dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf a;
e. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dibantu dengan PPK dan PPS melakukan
verifikasi terhadap tambahan dukungan dengan metode kolektif berkoordinasi
dengan pasangan calon, paling lama 14 (empat belas) hari sejak diterimanya tambahan
dukungan dimaksud;
f. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota merekapitulasi jumlah dukungan yang
memenuhi syarat administrasi dan faktual dan dituangkan dalam berita acara
verifikasi;
g. hasil rekapitulasi dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf e, ditambahkan
jumlah dukungan yang telah memenuhi syarat pada saat pendaftaran pasangan calon,
dijadikan pedoman untuk menentukan pemenuhan syarat dukungan pasangan calon.
(2) Apabila calon perseorangan dalam melengkapi jumlah dukungan paling sedikit dan
setelah diverifikasi ternyata tidak dapat memenuhi jumlah paling sedikit dukungan atau
lebih, pasangan calon perseorangan tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat.
Pasal 42
Pasangan calon yang diajukan oleh partai politik atau gabungan partai politik dapat
memperbaiki dan/atau melengkapi surat pencalonan, syarat calon, dan/atau mengajukan
calon baru selama masa perbaikan berdasarkan pemberitahuan KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota, dengan ketentuan :
a. dalam berkas surat pencalonan yang diajukan oleh partai politik atau gabungan partai
politik yang bersangkutan, perbaikan hanya wajib dilakukan terhadap dokumen status
pimpinan partai politik yang tidak memenuhi syarat;
- 32 -
b. apabila perbaikan sebagaimana dimaksud pada huruf a dilakukan terhadap dokumen
status pimpinan partai politik yang mengajukan pasangan calon yang telah memenuhi
syarat, perbaikan tersebut dinyatakan tidak berlaku;
c. dalam masa perbaikan dan/atau melengkapi surat pencalonan, syarat calon, dan/atau
mengajukan calon baru, bakal pasangan calon tidak dibenarkan menambah dukungan
partai politik, apabila ternyata partai politik tersebut tidak menggunakan haknya untuk
mengajukan dan/atau mendukung pasangan calon pada masa pendaftaran;
d. penambahan dukungan partai politik atau gabungan partai politik hanya dapat dilakukan
terhadap partai politik atau gabungan partai politik yang pada masa penelitian berkas
pengajuan pasangan calon dinyatakan tidak memenuhi syarat;
e. apabila perbaikan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak dilakukan sampai dengan
batas akhir perbaikan, tetapi masih memenuhi ketentuan 15% (lima belas perseratus)
persyaratan jumlah akumulasi suara sah atau kursi DPRD, berkas surat pencalonan
tersebut dinyatakan memenuhi syarat;
f. apabila partai politik jenjang di atasnya melakukan pergantian pimpinan partai politik
yang mengajukan pasangan calon, sedangkan pada saat verifikasi status pimpinan partai
politik tersebut telah memenuhi syarat, usulan pergantian pimpinan partai politik tersebut
tidak mempengaruhi pemenuhan syarat administrasi.
Pasal 43
(1) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian ulang tentang
kelengkapan dan/atau perbaikan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 39, dan memberitahukan hasil penelitian tersebut paling lama 14 (empat belas) hari
kepada pimpinan partai politik atau gabungan partai politik yang mengusulkannya atau
calon perseorangan, dengan ketentuan :
a. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota hanya berkewajiban melakukan penelitian
terhadap berkas yang dinyatakan belum lengkap/tidak memenuhi syarat;
b. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota tidak melakukan penelitian kembali
terhadap berkas yang dalam penelitian tahap pertama telah dinyatakan lengkap atau
memenuhi syarat, kecuali memperoleh rekomendasi dari Panwas atau mendapat
laporan tertulis dari masyarakat yang memuat masalah yang jelas, bukti terlampir
serta pelapor dan identitas kependudukan pelapor terlampir dalam laporannya.
(2) Apabila hasil penelitian ulang berkas calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
memenuhi syarat dan ditolak oleh KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota, partai
politik, gabungan partai politik, atau calon perseorangan tidak dapat lagi mengajukan
pasangan calon.
- 33 -
Pasal 44
(1) Apabila salah satu calon atau pasangan calon berhalangan tetap sampai dengan 7 (tujuh)
hari sebelum penetapan pasangan calon, partai politik atau gabungan partai politik yang
bersangkutan diberi kesempatan untuk mengusulkan pasangan calon pengganti.
(2) Partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menyampaikan kepada KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota surat pencalonan
beserta lampirannya paling lama 3 (tiga) hari terhitung sejak salah satu calon atau
pasangan calon berhalangan tetap.
Pasal 45
(1) KPU Provinsi dan/atau KPU kabupaten/Kota melakukan penelitian ulang terhadap
surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43.
(2) Apabila berdasarkan hasil penelitian ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
pasangan calon pengganti dinilai tidak memenuhi syarat dan ditolak oleh KPU Provinsi
dan/atau KPU kabupaten/Kota, partai politik atau gabungan partai politik tidak dapat
mengusulkan pasangan calon pengganti.
(3) KPU Provinsi dan/atau KPU kabupaten/Kota memberitahukan secara tertulis hasil
penelitian ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) kepada partai politik
atau gabungan partai politik yang bersangkutan
BAB V
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON
Pasal 46
(1) Berdasarkan hasil penelitian, KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota menetapkan
nama-nama pasangan calon yang memenuhi syarat sebagai peserta Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah paling sedikit 2 (dua) pasangan calon yang dituangkan
dalam Berita Acara penetapan pasangan calon.
(2) Pasangan calon yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diumumkan
secara luas paling lama 7 (tujuh) hari sejak penetapan nama-nama pasangan calon yang
memenuhi syarat.
(3) Terhadap pasangan calon yang telah ditetapkan dan diumumkan, selanjutnya dilakukan
undian secara terbuka untuk menetapkan nomor urut pasangan calon.
(4) Pengundian nomor urut pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dilaksanakan dalam rapat pleno KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, yang wajib
dihadiri oleh pasangan calon, wakil partai politik atau gabungan partai politik yang
- 34 -
mengusulkan pasangan calon, panitia pengawas Pemilu, media massa, dan tokoh
masyarakat.
(5) Dalam pengundian nomor urut pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
apabila terdapat pasangan calon yang berhalangan hadir, undian nomor urut pasangan
calon yang bersangkutan dapat dilakukan oleh ketua dan/atau salah satu anggota KPU
Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota.
(6) Pasangan calon yang menghadiri rapat pleno KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) membubuhkan tanda tangan pada rancangan
daftar calon sebagai bukti bahwa pasangan calon telah menyetujui penulisan nama dan
foto yang telah diserahkan.
(7) Nama pasangan calon pada daftar calon dan surat suara, adalah nama pasangan calon
yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 10 ayat (1) huruf c dan huruf l.
(8) Nomor urut dan nama-nama pasangan calon yang telah ditetapkan dalam rapat pleno
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (6), disusun
dalam daftar pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daeraj yang ditetapkan
oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan dituangkan dalam Berita Acara
penetapan pasangan calon.
(9) Berita acara penetapan pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (7) menjadi
lampiran yang tidak terpisahkan dari Keputusan KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota tentang penetapan nomor urut pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.
Pasal 47
(1) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mengumumkan secara luas nama-nama dan
nomor urut pasangan calon yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46
ayat (6) sebagai peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah paling lama 7
(tujuh) hari setelah berakhirnya jangka waktu penelitian ulang.
(2) Penetapan dan pengumuman pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bersifat final dan mengikat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 ayat (4) Undang-
Undang.
Pasal 48
(1) Setelah penetapan dan pengumuman pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 47, partai politik atau gabungan partai politik dilarang menarik calonnya dan/atau
pasangan calon dan/atau salah seorang dari pasangan calon dilarang mengundurkan
diri.
(2) Partai politik atau gabungan partai politik yang menarik calonnya dan/atau pasangan
calon dan/atau salah seorang dari pasangan calonnya mengundurkan diri, partai politik
- 35 -
atau gabungan partai politik yang mencalonkan tidak dapat mengusulkan pasangan
calon pengganti.
(3) Pasangan calon dari partai politik atau gabungan partai politik yang menarik calonnya
dan/atau pasangan calon, dan/atau salah seorang dari pasangan calonnya
mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dinyatakan gugur sebagai
peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, dan diberitahukan kepada
partai politik atau gabungan partai politik, serta diumumkan kepada masyarakat.
(4) Pasangan calon yang dinyatakan gugur sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak
mengubah nomor urut pasangan calon yang telah ditetapkan.
Pasal 49
(1) Partai politik atau gabungan partai politik dilarang menarik calonnya dan/atau
pasangan calonnya serta pasangan calon atau salah seorang dari pasangan calon dilarang
mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon oleh KPU Provinsi
dan/atau KPU Kabupaten/Kota.
(2) Pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya dilarang mengundurkan
diri terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon oleh KPU Provinsi dan/atau KPU
Kabupaten/Kota.
(3) Pasangan calon perseorangan atau salah seorang di antaranya yang mengundurkan diri
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenai sanksi tidak dapat mencalonkan diri atau
dicalonkan oleh partai politik/gabungan partai politik sebagai calon Gubernur/Wakil
Gubernur atau calon Bupati/Wakil Bupati atau calon Walikota/Wakil Walikota atau
pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atau pasangan calon Bupati dan Wakil
Bupati atau pasangan calon Walikota dan Wakil Walikota untuk selamanya di seluruh
wilayah Republik Indonesia.
(4) Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya mengundurkan
diri sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setelah ditetapkan oleh KPU Provinsi dan/atau
KPU Kabupaten/Kota sebagai pasangan calon, sehingga tinggal 1 (satu) pasangan calon,
pasangan calon tersebut dikenai sanksi sebagaimana diatur pada ayat (3) dan denda
sebesar Rp. 20.000.000.000,00 (dua puluh milyar rupiah) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 ayat (1c) Undang-Undang.
(5) Apabila partai politik atau gabungan partai politik menarik calonnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), partai politik atau gabungan partai politik yang mencalonkan
tidak dapat mengusulkan calon pengganti.
(6) Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang di antaranya mengundurkan
diri sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pasangan calon perseorangan dinyatakan
gugur dan tidak dapat diganti pasangan calon perseorangan lain.
- 36 -
Pasal 50
(1) Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia sejak penetapan calon
sampai pada saat dimulainya hari kampanye, partai politik atau gabungan partai politik
yang pasangan calonnya meninggal dunia dapat mengusulkan pasangan calon pengganti
paling lama 3 (tiga) hari sejak pasangan calon meninggal dunia.
(2) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian persyaratan
administrasi pasangan calon pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
menetapkan paling lama 4 (empat) hari terhitung sejak tanggal pendaftaran.
(3) Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia sejak penetapan calon
sampai pada saat dimulainya hari kampanye sehingga jumlah pasangan calon kurang
dari 2 (dua) pasangan, KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota membuka kembali
pendaftaran pengajuan pasangan calon paling lama 10 (sepuluh) hari.
(4) Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia pada saat dimulainya
kampanye sampai hari pemungutan suara dan masih terdapat 2 (dua) pasangan calon
atau lebih, tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
dilanjutkan dan pasangan calon yang meninggal dunia tidak dapat diganti serta
dinyatakan gugur.
(5) Dalam hal salah seorang atau pasangan calon partai politik atau gabungan partai politik
meninggal dunia pada saat dimulainya kampanye sampai hari pemungutan suara,
sehingga calon kurang dari 2 (dua) pasangan calon, tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari.
(6) Partai politik atau gabungan partai politik yang pasangan calonnya meninggal dunia
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengusulkan pasangan calon pengganti paling
lama 7 (tujuh) hari sejak pasangan calon meninggal dunia.
(7) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian persyaratan
administrasi usulan pasangan calon pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan
menetapkan paling lama 21 (dua puluh satu) hari terhitung sejak pendaftaran pasangan
calon pengganti.
(8) Dalam hal salah seorang atau pasangan calon perseorangan berhalangan tetap pada saat
dimulainya kampanye sampai dengan hari pemungutan suara sehingga jumlah
pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari.
(9) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota membuka kembali pandaftaran
pengajuan pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) paling
lama 30 (tiga puluh) hari.
Pasal 51
(1) Dalam hal salah seorang pasangan calon berhalangan tetap setelah pemungutan suara
putaran pertama sampai dimulainya hari pemungutan suara putaran tahap kedua,
- 37 -
tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditunda paling
lama 30 (tiga puluh) hari.
(2) Partai politik atau gabungan partai politik yang pasangan calonnya berhalangan tetap
mengusulkan pasangan calon pengganti paling lama 3 (tiga) hari sejak pasangan calon
berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan KPU Provinsi dan/atau
KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian persyaratan administrasi dan menetapkan
pasangan calon pengganti paling lama 4 (empat) hari terhitung sejak pendaftaran
pasangan calon pengganti.
(3) Dalam hal salah seorang atau pasangan calon peseorangan berhalangan tetap pada saat
dimulainya pemungutan suara putaran kedua sehingga jumlah pasangan calon kurang
dari 2 (dua) pasangan, KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota menetapkan
pasangan yang memperoleh suara terbanyak ketiga pada putaran pertama sebagai
pasangan calon untuk putaran kedua.
BAB VI
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 52
(1) Apabila sampai dengan batas akhir pendaftaran pasangan calon, ternyata hanya ada satu
pasangan calon atau tidak ada sama sekali pasangan calon yang mendaftarkan, KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota membuka kembali pendaftaran pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
berdasarkan Peraturan ini.
(2) Apabila dari hasil pemeriksaan pemenuhan syarat pengajuan calon dan syarat calon,
ternyata tidak ada pasangan calon yang memenuhi syarat atau hanya satu pasangan
calon yang memenuhi syarat, KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota membuka
kembali pendaftaran pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota berdasarkan Peraturan ini, kecuali terhadap
pasangan calon yang dinyatakan ditolak.
(3) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dalam membuka kembali pendaftaran
pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), terlebih dahulu
menyampaikan penundaan tahapan pencalonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 149
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 dengan melampirkan rancangan Keputusan
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota tentang perubahan tahapan, program dan
jadwal Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
Pasal 53
Berdasarkan ketentuan Pasal 52, KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota
menyampaikan penundaan tahapan, program, dan jadwal Pemilu Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah kepada pemangku kepentingan.
- 38 -
Pasal 54
Anggota TNI dan Polri, KPPS, PPS, PPK, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota,
Bawaslu, Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, Pangawas
Pemilu Lapangan dan jajaran kesekretariatan penyelenggara Pemilu dan Pengawas Pemilu
tidak dibenarkan memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon perseorangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8.
Pasal 55
Nomor urut dan daftar nama-nama pasangan calon sebagai peserta Pemilu Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah yang telah ditetapkan dan disusun dalam daftar pasangan calon,
serta telah ditetapkan dan diumumkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46, dijadikan
bahan untuk :
a. membuat daftar nama pasangan calon;
b. membuat surat suara;
c. keperluan kampanye; dan
d. dipasang di tiap TPS pada hari dan tanggal pemungutan suara.
Pasal 56
Untuk pelaksanaan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota, KPU Provinsi/KIP Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota/KIP
Kabupaten/Kota menetapkan pedoman teknis tentang tata cara pencalonan dalam Pemilu
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dengan berpedoman kepada Peraturan ini.
Pasal 57
(1) KPU Provinsi/KIP Provinsi berkewajiban menyampaikan laporan tahapan pencalonan
dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur kepada KPU dan menyampaikan
tembusannya kepada Bawaslu.
(2) KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota berkewajiban menyampaikan laporan
tahapan pencalonan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Pemilu Walikota dan
Wakil Walikota kepada KPU dan KPU Provinsi/KIP Provinsi serta menyampaikan
tembusannya kepada Bawaslu.
Pasal 58
Untuk pencalonan dalam pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di
Provinsi Nanggroe Aceh Darussallam, berlaku Peraturan ini dengan ketentuan :
a. perkataan KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota di baca KIP Provinsi dan/atau
KIP Kabupaten/Kota di wilayah KIP Provinsi Nanggroe Aceh Darussallam;
b. berkennaan denga formulir Seri A sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini
disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh.
- 39 -
Pasal 59
Untuk kelancaran pelaksanaan pencalonan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dapat membentuk kelompok kerja yang terdiri atas
unsur-unsur KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, Dinas Pendidikan Nasional Provinsi/
Kabupaten/Kota, Kantor Wilayah/Kantor Departemen Agama, Dinas Kesehatan/Rumah
Sakit Umum Provinsi/Kabupaten/Kota, Ikatan Dokter Indonesia Provinsi/Kabupaten/Kota,
Ikatan Akuntan Indonesia Provinsi/Kabupaten/Kota, Pengadilan Tinggi/ Pengadilan Negeri,
Kepolisian Daerah/Kepolisian Resort, Kejaksaan Tinggi/Kejaksaan Negeri dan unsur lainnya
yang dianggap perlu.
Pasal 60
Untuk mempercepat proses verifikasi administratif dan verifikasi faktual serta untuk
menjamin akurasi hasil verifikasi penetapan perseorangan menjadi peserta Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dapat
memanfaatkan jaringan dan sarana teknologi yang sudah terbangun.
Pasal 61
(1) Apabila dalam proses penelitian administrasi terhadap surat pencalonan ditemukan
dokumen sebuah partai politik memiliki 2 (dua) atau lebih kepengurusan yang masingmasing
mengajukan bakal pasangan calon, dilakukan penelitian menyangkut keabsahan
kepengurusan partai politik tersebut kepada pimpinan pusat partai politik yang
bersangkutan.
(2) Dalam penelitian keabsahan pengurus partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi dengan berpedoman
pada anggaran dasar/anggaran rumah tangga partai politik yang bersangkutan.
(3) Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih kepengurusan partai politik di tingkat pusat, maka
keabsahan kepengurusan pusat partai politik tersebut mengacu kepada Keputusan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tentang pengesahan
kepengurusan partai politik tersebut yang masih berlaku.
Pasal 62
Untuk Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan kabupaten/kota di wilayah Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam, berkenaan dengan partai politik dan atau gabungan partai
politik yang mengajukan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini,
berlaku ketentuan Pasal 67 ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh.
Pasal 63
Dalam pelaksanaan tahap pencalonan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, tidak menggunakan bentuk formulir
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008.
- 40 -
Pasal 64
(1) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, adalah sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III Peraturan ini.
(2) Pengadaan formulir pencalonan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota
BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 65
Dengan berlakunya Peraturan ini :
a. KPU Provinsi/KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota yang
telah melaksanakan proses tahapan pencalonan sebelum Peraturan ini berlaku,
dinyatakan sah dan berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundangundangan;
b. KPU Provinsi/KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota yang
sedang melaksanakan proses tahapan pencalonan, setelah Peraturan ini berlaku, tetap
menggunakan Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Tata Cara
Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
c. KPU Provinsi/KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota yang
sedang melaksanakan proses pengadaan yang bersangkutan dengan pencalonan, apabila
telah menetapkan pemenang dalam proses pengadaan tersebut, tetap menggunakan
Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan
Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 66
Dengan berlakunya Peraturan ini, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009
tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah, dinyatakan tidak berlaku.
- 41 -
Pasal 67
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Juni 2010
KETUA,
Ttd.
Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, M.A.
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 24 Juni 2010
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,
Ttd.
PATRIALIS AKBAR
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2010 NOMOR 303
Lampiran I : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010
CONTOH JENIS FORMULIR PENCALONAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA
DAERAH DARI PARTAI POLITIK DAN/ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK
PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1. Formulir Surat Pencalonan ( Model B - KWK.KPU PARTAI POLITIK);
2. Formulir Surat Penyataan Kesepakatan Bersama Antar Partai Politik Peserta Pemilihan
Umum Dalam Pencalonan Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
(Model B1 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
3. Formulir Surat Pernyataan Partai Politi dan/atau Gabungan Partai Politik Tidak Akan
Menarik Pencalonan Atas Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
(Model B2 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
4. Formulir Surat Penyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala
Daerah (Model B3 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
5. Formulir Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon
Kepala Darah dan Wakil Kepala Daerah (Model B4 – KWK.KPU PARTAI POLITIK)
6. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dari Jabatan Pengurus
Perusahaan Swasta, Perusahaan Miliik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa
Hukum atau Profesi Bidang Lain (Model B5 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
7. Formulir Surat Pernyataan Pemberhentian sebagai Anggota Komisi Pemilihan Umum,
KPU Provinsi, Atau KPU Kabupaten/Kota atau Anggota Badan Pengawas Pemilu,
Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota
(Model B6 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
8. Fomulir Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan sebagai Pimpinan DPRD (Model B7 –
KWK.KPU PARTAI POLITIK);
9. Formulir Surat Pemberitahuan Kepada Pimpinan bagi Anggota DPR, DPD, dan DPRD
yang Mencalonkan Diri (Model B8 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
10. Formulir Surat Penyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB –
KWK.KPU PARTAI POLITIK);
11. Formulir Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus
1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (Model BB1 –
KWK.KPU PARTAI POLITIK);
12. Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal oleh Masyarakat di Daerahnya
(Model BB2 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
13. Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Manjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil
Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan yang Sama (Model BB3 – KWK.KPU
PARTAI POLITIK);
- 2 -
14. Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Status sebagai Penjabat Kepala Daerah (Model
BB4 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
15. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani (Model
BB5 – KWK.KPU PARTAI POLITIK)
16. Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia (Model BB6 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
17. Formulir Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB7 – KWK.KPU
PARTAI POLITIK);
18. Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB8 – KWK.KPU
PARTAI POLITIK);
19. Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya dan Tidak Pernah
Dijatuhi Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih (Model BB9 – KWK.KPU PARTAI
POLITIK);
20. Formulir Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah (Model
BB10 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
21. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dari Jabatan Apabila
Terpilih Menjadi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah (Model BB11 – KWK.KPU
PARTAI POLITIK).
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Juni 2010
KETUA,
Ttd.
Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA.
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
Lampiran II : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010
CONTOH JENIS FORMULIR PENCALONAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA
DAERAH DARI PERSEORANGAN PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH
DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1. Formulir Surat Pencalonan (Model B – KWK.KPU PERSEORANGAN);
2. Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilu
Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah (Model B1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
3. Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah (Model B2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
4. Formulir Surat Penyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon
Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah (Model B3 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
5. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri Dari Jabatan Apabila
Terpilih Menjadi Kepala Darah Dan Wakil Kepala Dareah (Model B4 – KWK.KPU
PERSEORANGAN)
6. Formulir Surat Pernyataan Tidak Aktif Dari Jabatan Sebagai Pimpinan DPRD (Model B5
– KWK.KPU PERSEORANGAN);
7. Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah Dan Dikenal Oleh Masyarakat Di
Daerahnya (Model B6 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
8. Fomulir Tanda Terima (Model B7 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
9. Formulir Surat Pernyataan Tidak Mendukung (Model B8 – KWK.KPU
PERSEORANGAN);
10. Formulir Berita Acara Verifikasi Dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Desa/Kelurahan Oleh Panitia
Pemungutan Suara (Model BA – KWK.KPU PERSEORANGAN);
11. Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kecamatan Oleh
Panitia Pemilihan Kecamatan (Model BA1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
12. Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kabupaten/Kota
Oleh KPU Kabupaten/Kota (Model BA2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
13. Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Kepala Daerah Dan Wakil
Kepala Daerah (Model BB1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
14. Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Daerah Atau Wakil
Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan Yang Sama (Model BB2 – KWK.KPU
PERSEORANGAN);
15. Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB3 –
KWK.KPU PERSEORANGAN);
- 2 -
16. Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945 Dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah
(Model BB4 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
17. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kemampuan Rohani Dan Jasmani (Model
BB5 – KWK.KPU PERSEORANGAN)
18. Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB6 – KWK.KPU
PERSEORANGAN);
19. Formulir Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB7 – KWK.KPU
PERSEORANGAN);
20. Formulir Surat Keterangan Pengadilan Negeri/Tinggi (Model BB8 – KWK.KPU
PERSEORANGAN).
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Juni 2010
KETUA,
Ttd.
Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, M.A.
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
Lampiran III : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010
CONTOH JENIS FORMULIR DAFTAR PASANGAN CALON
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1. Formulir Daftar Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam
Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model BC – KWK.KPU).
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Juni 2010
KETUA,
Ttd.
Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, M.A.
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
SURAT PENCALONAN
NOMOR
Sesuai ketentuan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah, sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 serta
ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan
Pemberhentian Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13
Tahun 2010, bersama ini diajukan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,
oleh Dewan Pimpinan Daerah atau sebutan lain Provinsi/Kabupaten/Kota*) .................................
Partai ................................................................................ atau gabungan Partai Politik Dewan
Pimpinan Daerah atau sebutan lain :
1. Partai ................................................................................................................................. ; dan
2. Partai ................................................................................................................................. ; dan
3. Partai ................................................................................................................................. ; dan
4. Partai ................................................................................................................................. ; dan
5. Partai ...........................................................................................................................................
Nama pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang diajukan adalah :
1. Calon Kepala Daerah : ...............................................................................................
2. Calon Wakil Kepala Daerah : ...............................................................................................
Surat pencalonan ini dilampiri surat keterangan dan surat pernyataan mengenai data
pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal . . . . . . Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
...................., ..................................... 20........
Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Partai Politik atau sebutan lain/
Gabungan Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Partai Politik atau sebutan lain
Yang mengajukan Pasangan Calon *)
1. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Cap
MODEL B - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
- 2 -
2. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
3. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
4. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
5. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
Cap
Cap
Cap
Cap
SURAT PERNYATAAN
KESEPAKATAN BERSAMA ANTAR PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU
DALAM PENCALONAN PASANGAN CALON KEPALA DAERAH
DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Pada hari ini ...................................... tanggal .............................. bulan ..............................
tahun .............................. bertempat di ..............................................................., yang bertanda tangan
di bawah ini gabungan Dewan Pimpinan Daerah atau sebutan lain Provinsi/Kabupaten/Kota*)
.......................................................... :
1. Partai ................................................................................................................................. ; dan
2. Partai ................................................................................................................................. ; dan
3. Partai ................................................................................................................................. ; dan
4. Partai ................................................................................................................................. ; dan
5. Partai ...........................................................................................................................................
secara bersama-sama menyatakan sepakat untuk mengajukan pasangan calon Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah, dan menyatakan tidak akan menarik pencalonan atas pasangan
calon yang telah diajukan, baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri terhadap nama
pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B – KWK.KPU).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf a dan huruf b Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun
2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
...................., ..................................... 20........
Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Partai Politik atau sebutan lain/
Gabungan Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Partai Politik atau sebutan lain
Yang mengajukan Pasangan Calon *)
1. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
MODEL B1 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Cap
- 2 -
2. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
3. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
4. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
5. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
Cap
Cap
Cap
Cap
SURAT PERNYATAAN
PARTAI POLITIK DAN/ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK TIDAK AKAN
MENARIK PENCALONAN ATAS PASANGAN CALON KEPALA DAERAH
DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Daerah atau sebutan lain
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ……………………………………… :
1. Partai ................................................................................................................................. ; dan
2. Partai ................................................................................................................................. ; dan
3. Partai ................................................................................................................................. ; dan
4. Partai ................................................................................................................................. ; dan
5. Partai ...........................................................................................................................................
menyatakan tidak akan menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah diajukan, baik
secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri terhadap nama pasangan calon sebagaimana
dimaksud dalam Surat Pencalonan Kepala Daerah dan Wakil Kepala daerah.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf c Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
..........................., ........................................................ 20.........
Dewan Pimpinan Daerah / dewan Pimpinan Wilayah atau
Gabungan Dewan Pimpinan Daerah Partai Politik
Yang mengajukan Pasangan Calon *)
1. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
MODEL B2 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Cap
- 2 -
2. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
3. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
4. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
5. Partai.........................................................
Ketua DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Sekretaris DPD atau sebutan lain
Prov/Kab/Kota *)
(.........................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
Cap
Cap
Cap
Cap
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Sebagai calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) dengan ini menyatakan bahwa
saya menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
secara berpasangan dengan calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama : ..................
.....................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal…………………………….
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B3 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN
CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Sebagai calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), dengan ini menyatakan bahwa
saya tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah, terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Kabupaten/Kota*) ................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf e Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal…………………………….
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B4 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN
PENGURUS PERUSAHAAN SWASTA, PERUSAHAAN MILIK NEGARA/DAERAH,
YAYASAN, ADVOKAT DAN KUASA HUKUM ATAU PROFESI BIDANG LAIN*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan/jabatan
negeri apabila terpilih menjadi Kepala daerah atau Wakil Kepala Daerah*) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan pada saat pencalonan ini saya :
1. Tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai .....................................................................;
2. Telah mengundurkan diri dari jabatan sebagai ............................................................................;
dan telah memperoleh persetujuan dari atasan langsung, sebagaimana bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf f dan huruf g Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B5 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
PEMBERHENTIAN SEBAGAI ANGGOTA KPU, KPU PROVINSI, ATAU
KPU KABUPATEN/KOTA ATAU ANGGOTA BADAN PENGAWAS PEMILU,
PANITIA PENGAWAS PEMILU PROVINSI, ATAU PANITIA PENGAWAS
PEMILU KABUPATEN/KOTA*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari Anggota KPU, KPU
Provinsi, atau KPU Kabupaten/Kota atau anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas
Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota*) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan pada saat pencalonan ini saya :
1. Tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai ......................................................................;
2. Telah mengundurkan diri dari jabatan sebagai .............................................................................
dan telah memperoleh persetujuan dari atasan langsung, sebagaimana bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun
2005 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 Jo
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010 .
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B6 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PIMPINAN DPRD
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan
sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf h Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B7 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PEMBERITAHUAN
KEPADA PIMPINAN BAGI ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
YANG MENCALONKAN DIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mencalonkan diri sebagai Kepala Daerah/Wakil
Kepala Daerah*).
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf i Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pemberitahuan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B8 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah*) bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, DAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah*) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf b Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB1 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh
masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di :
1. Kabupaten/Kota *) : ..............................................................................................................
2. Kecamatan : ..............................................................................................................
3. Desa/Kelurahan : ..............................................................................................................
4. RT/RW : ..............................................................................................................
5. Lamanya : ............... tahun ............... bulan
Demikian surat penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf h
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB2 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA
DAERAH SELAMA DUA KALI MASA JABATAN YANG SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah*) belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) selama dua
kali masa jabatan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf o Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB3 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI PENJABAT KEPALA DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan bahwa saya tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf l Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB4 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI
Tim Pemeriksa kemampuan rohani dan jasmani, menerangkan bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kemampuan rohani dan kesehatan jasmani
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama : .............................................................
dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Tim Pemeriksa Kesehatan Khusus
KETUA,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
CAP
MODEL BB5 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
SURAT KETERANGAN
TEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Kepala Desa/Lurah …….................................................................., menerangkan bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ……….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Berdasarkan kartu tanda penduduk menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) tersebut bertempat tinggal di Desa/Kelurahan
..................................................... dan sebagai bukti terlampir fotokopi kartu tanda penduduk.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf l Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ........................................................
pada tanggal ..................................................
KEPALA DESA/LURAH
.................................................,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB6 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
CAP
SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG
Ketua Pengadilan Negeri................................................................, menerangkan bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap calon Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama : .........................................................................................
tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang
menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*),
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Ketua Pengadilan Negeri
…………………………………….,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB7 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
CAP
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT
Ketua Pengadilan Negeri/Niaga..................................................., menerangkan bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas
nama ..................................................................................... dinyatakan tidak sedang dalam keadaan
pailit.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2008 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*)
…………………………………….,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB8 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
CAP
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………....…............
Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi………………………………………… menerangkan
bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Kebangsaan : ..............................................................................................................
5. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :
a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
b. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan huruf g
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi*)
…………………………………….,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB9 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
CAP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH*)
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
Lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
3. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
5. Agama : ..............................................................................................................
6. Status perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami : ......................................................................
c. jumlah anak ……………… orang.
d. nama keluarga kandung :
1) ....................................................................................................
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
7. Pekerjaan : ..............................................................................................................
8. Riwayat pendidikan**) : a. ........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. ........................................................................................................
d. ........................................................................................................
9. Riwayat organisasi ***) : a. ........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. ........................................................................................................
d. ........................................................................................................
10. Riwayat pekerjaan dan : a. ........................................................................................................
alamat pekerjaan ***) b. ........................................................................................................
c. ........................................................................................................
d. ........................................................................................................
11.Lain-lain : ..............................................................................................................
MODEL BB10 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
- 2 -
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 58 huruf n Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13
Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(…………………………………………………..)
Keterangan :
1. *) coret yang tidak diperlukan.
2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.
3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu.
4. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN
APABILA TERPILIH MENJADI KEPALA DAERAH/ WAKIL KEPALA DAERAH*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan/jabatan
negeri apabila terpilih menjadi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf f Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal……………………………...
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB11 - KWK.KPU
PARTAI POLITIK
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PENCALONAN
Sesuai ketentuan Pasal 59 ayat (5a) huruf a Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, dan ketentuan
Pasal 42A ayat (1) huruf a Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 serta ketentuan Pasal … ayat
(…) huruf … Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010, berkenaan dengan
pemenuhan persyartan pengajuan pasangan calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah *)
…………………………… dari perseorangan, bersama ini kami :
1. Nama : ………………………………………………………………
(Calon Kepala Daerah)
2. Nama : ………………………………………………………………
(Calon Wakil Kepala Daerah)
mengajukan diri sebagai pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*)…………………………………………………………… masa jabatan
………………………………
Surat pencalonan ini dilampiri :
a. Berita acara verifikasi dan rekapitulasi dukungan dari PPK/KPU Kabupaten/Kota*),
dengan keseluruhan jumlah pendukung ………………….… orang (…..%) dari jumlah
penduduk Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………… yang tersebar di …….
(……..……………………………………………) Kabupaten/Kota/Kecamatan*) dari ……
(……………….………………..………...……….) Kabupaten/Kota/Kecamatan*).
b. Surat keterangan dan surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 59 ayat (5a) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
……………….., …………………..
Calon Wakil Kepala Daerah
(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah
(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Materai
Rp. 6.000
MODEL B - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pendukung pasangan calon perseorangan Pemilu
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah :
1. Nama calon perseorangan Kepala Daerah : ………………………………………………
2. Nama calon perseorangan Wakil Kepala Daerah : ………………………………………………
untuk dicalonkan sebagai calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) Provinsi/Kabupaten/
Kota*) ………………………………......... periode tahun ………… sampai dengan tahun …………
Kelurahan/Desa *) : ……………………… Kabupaten/Kota*) : ……………………………..
Kecamatan : ……………………… Provinsi : ……………………………..
No. Nama
No
KTP/NIK
Tempat Tgl
lahir/Umur
Alamat
Tanda
Tangan
1 2 3 4 5 6
1
2
3
dan seterusnya…
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak
benar maka sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat di …………………………………..
pada tanggal ……………………………...
Mengetahui/menyetujui,
Calon Wakil Kepala Daerah
(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah
(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B1 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah*) secara berpasangan dengan calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama
………………........................................ dari perseorangan dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ...............……………………………………… masa
jabatan .….....…..... s/d .….....….....
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi ketentuan Pasal 59 Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………….
pada tanggal…………………………….
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(……………………………..……………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B2 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON
KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
4. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai
pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, terhitung sejak
ditetapkan sebagai pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah oleh
Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………
Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup memenuhi ketentuan
Pasal 62 ayat (1b) dan ayat (1c) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf c Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………………
pada tanggal …………………………………..
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL B3 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN
APABILA TERPILIH MENJADI KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun ………………………………………/…………………………Tahun
5. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan
apabila terpilih menjadi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sesuai dengan ketentuan Pasal
59 ayat (5a) huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
13 Tahun 2010.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah.
Dibuat di ………………………………………
pada tanggal ………………………………….
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Materai
Rp. 6.000
MODEL B4 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PIMPINAN DPRD
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun ………………………………………/…………………………Tahun
5. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan saya tidak
aktif dari jabatan sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi/Kabupaten/
Kota*) ……………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5a) huruf g Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………………..
pada tanggal …………………………………....
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(………………………….…………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Materai
Rp. 6.000
MODEL B5 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..........................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................................
3. Pekerjaan : ..........................................................................................................
4. Alamat tempat tinggal : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh
masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di :
1. Kabupaten/Kota *) : ..........................................................................................................
2. Kecamatan : ..........................................................................................................
3. Desa/Kelurahan : ..........................................................................................................
4. RT/RW : ..........................................................................................................
5. Lamanya : ............... tahun ................. bulan
Demikian surat penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf h Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di ………………………………………
pada tanggal …………………………………..
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Materai
Rp. 6.000
MODEL B6 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
TANDA TERIMA
Telah terima berkas dukungan untuk Pasangan Calon Perseorangan Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah :
Provinsi/Kabupaten/Kota/PPK/PPS*) : ............................................................................
Dukungan terhadap Pasangan Calon
Kepala Daerah : ............................................................................
Wakil Kepala Daerah : ............................................................................
1. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)
2. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)
3. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)
4. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)
Diterima di ………………………………………
pada tanggal …………………………………....
Yang menyerahkan
(.............................................................)
Yang menerima
KPU Provinsi/Kabupaten/Kota/PPS*)
(.............................................................)
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan
MODEL B7 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : .............................................................................
2. Nomor KTP/NIK : .............................................................................
3. Alamat : .............................................................................
.............................................................................
4. Umur : .............................................................................
5. Jenis Kelamin : .............................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung
dalam bentuk apapun terhadap pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah :
1. Kepala Daerah : .............................................................................
2. Wakil Kepala Daerah : .............................................................................
Dibuat di …………………..…………………….
pada tanggal ………………………………….....
Yang membuat pernyataan
(.............................................................)
MODEL B8 – KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP
JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ………….. tanggal ……… bulan ……………. Tahun dua ribu …………
Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap
jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................................. atas nama :
1. Bakal Calon Kepala Daerah : ...........................................................
2. Bakal Calon Wakil Kepala Daerah : ...........................................................
dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, bertempat di :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………
Dalam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :
a. memeriksa kelengkapan administrasi dukungan bakal pasangan calon.
b. melakukan verifikasi faktual berdasarkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat
keterangan tanda penduduk masing-masing pendukung di Desa/Kelurahan
…………………….……………………………………….
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan adanya
seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon,
ditemukan nama pendukung yang sudah pindah tempat tinggal, meninggal dunia, dan
ditemukan nama pendukung yang belum berusia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah pernah
kawin.
d. Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah.
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan PPS adalah sebagai berikut :
1. Jumlah pendukung yang diajukan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah ……………………….. orang;
2. Jumlah pendukung ……….
MODEL BA - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
- 2 -
2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang
memenuhi syarat ……………………. orang;
3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang
tidak memenuhi syarat …………….. orang;
Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi PPS dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.
Berita Acara disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1.
Ketua
……………………………………………………
( ………………………….)
2.
Anggota
……………………………………………………
( ………………………….)
3.
Anggota
……………………………………………………
( ………………………….)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP
JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN OLEH
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan …………… Tahun dua ribu …………
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap
jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................................... atas nama :
1. Bakal Calon Kepala Daerah : ...........................................................
2. Bakal Calon Wakil Kepala Daerah : ...........................................................
dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, bertempat di :
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………
Dalam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemilihan Kecamatan telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :
a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari
1 (satu) bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan adanya
seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan
adanya informasi manipulasi dukungan.
d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah.
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan PPK adalah sebagai berikut :
1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS yang diajukan bakal pasangan calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah yang memenuhi syarat …………….. orang;
3. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat …………….. orang;
Rekapitulasi . . . . . . .
MODEL BA1 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
- 2 -
Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi PPK dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPK.
Berita Acara disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1.
Ketua
……………………………………………………
(……………………)
2.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
3.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
4.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
5.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP
JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA OLEH
KPU KABUPATEN/KOTA
Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan …………… Tahun dua ribu …………
KPU Kabupaten/Kota telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah
dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................................. atas nama :
1. Bakal Calon Kepala Daerah : ...........................................................
2. Bakal Calon Wakil Kepala Daerah : ...........................................................
dalam rapat KPU Kabupaten/Kota, bertempat di :
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………
Dalam verifikasi dan rekapitulasi, KPU Kabupaten/Kota telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :
a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari
1 (satu) bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan adanya
seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan
adanya informasi manipulasi dukungan.
d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah.
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan KPU Kabupaten/Kota adalah sebagai
berikut :
1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK yang diajukan bakal pasangan calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah yang memenuhi syarat …………………. orang;
3. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat …………….orang;
Rekapitulasi . . . . . . .
MODEL BA2 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
- 2 -
Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi KPU Kabupaten/Kota dan fotokopi KTP atau surat keterangan
tanda penduduk sebagaimana terlampir*).
Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten/Kota.
Berita Acara disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi**);
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.
NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1.
Ketua
……………………………………………………
(……………………)
2.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
3.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
4.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
5.
Anggota
……………………………………………………
(……………………)
Keterangan :
*) Fotokopi KTP atau surat keterngan tanda penduduk disampaikan kepada KPU Provinsi
untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Kabupaten/Kota;
**) Untuk Pemilu Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota, Berita Acara verifikasi
dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon kepala daerah dan wakil
kepala daerah di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota, digunakan sebagai
pemenuhan syarat calon berkenaan dengan syarat dukungan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PASANGAN CALON PERSEORANGAN
KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH*)
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
Lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
3. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
5. Agama : ..............................................................................................................
6. Status perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami : ......................................................................
c. jumlah anak ……………… orang.
d. nama keluarga kandung :
1) ....................................................................................................
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
7. Pekerjaan : ..............................................................................................................
8. Riwayat pendidikan**) : a. ........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. ........................................................................................................
d. ........................................................................................................
9. Riwayat organisasi ***) : a. ........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. ........................................................................................................
d. ........................................................................................................
10. Riwayat pekerjaan dan : a. ........................................................................................................
alamat pekerjaan ***) b. ........................................................................................................
c. ........................................................................................................
d. ........................................................................................................
11.Lain-lain : ..............................................................................................................
MODEL BB1 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
- 2 -
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 58 huruf n Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13
Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(…………………………………………………..)
Keterangan :
1. *) coret yang tidak diperlukan.
2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.
3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu.
4. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI
KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH
SELAMA DUA KALI MASA JABATAN YANG SAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon perseorangan
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau
Wakil Kepala Daerah selama dua kali masa jabatan dalam jabatan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf o Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Yang membuat pernyataan
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB2 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan
syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo. Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Yang membuat pernyataan
calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB3 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon perseorangan Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah*) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan
kepada Negara kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf b Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Yang membuat pernyataan
calon Kepala Daerah /Wakil Kepala Daerah*)
(…………………………………………………..)
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu;
2. - Yang dimaksud dengan “setia” dalam ketentuan ini adalah tidak pernah terlibat gerakan
separatis, tidak pernah melakukan gerakan secara inkonstitusional atau dengan kekerasan untuk
mengubah dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
- Yang dimaksud dengan “setia kepada Pemerintah” dalam ketentuan ini adalah yang mengakui
pemerintah yang sah menurut Undang-Undang Dasar Negara Republlik Indonesia Tahun 1945.
MODEL BB4 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
Materai
Rp. 6.000
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI
Tim Pemeriksa kemampuan rohani dan jasmani, menerangkan bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
4. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kemampuan rohani dan kesehatan jasmani
calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama : ..........................
............................................................. dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara rohani dan
jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Tim Pemeriksa Kesehatan Khusus
KETUA,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
CAP
MODEL BB5 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG
Ketua Pengadilan Negeri................................................................, menerangkan bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap calon
perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama : .....................................................
............................................................................ tidak memiliki tanggungan utang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak
merugikan keuangan negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*),
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Ketua Pengadilan Negeri
…………………………………….,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB6 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
CAP
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT
Ketua Pengadilan Negeri/Niaga..................................................., menerangkan bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah*) atas nama ..................................................................................... dinyatakan tidak sedang
dalam keadaan pailit.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil kepala Daerah*),
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2008
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*)
…………………………………….,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB7 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
CAP
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………....…............
Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi………………………………………… menerangkan
bahwa :
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Kebangsaan : ..............................................................................................................
5. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................
lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :
a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
b. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon perseorangan
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan
huruf g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.
Dibuat di .........................................................
pada tanggal ...................................................
Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi*)
…………………………………….,
(…………………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL BB8 - KWK.KPU
PERSEORANGAN
CONTOH
CAP
DAFTAR PASANGAN CALON
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH TAHUN ..................
NO.
PAS FOTO DAN NAMA PASANGAN
CALON
PARTAI POLITIK/ GABUNGAN
PARTAI POLITIK YANG
MENGAJUKAN PASANGAN
CALON/ PASANGAN CALON
PERSEORANGAN
KET.
CALON KEPALA
DAERAH
CALON WAKIL
KEPALA DAERAH
1 2 3 4 5
1.
(..................................)
(..................................)
2.
(..................................)
(..................................)
dst.
Ditetapkan di .....................................................
pada tanggal .......................................................
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)
.................................................................................
NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1. KETUA ............................................................ .......................................
2. ANGGOTA ............................................................ .......................................
3. ANGGOTA ............................................................ .......................................
4. ANGGOTA ............................................................ .......................................
5. ANGGOTA ............................................................ .......................................
Keterangan :
Kolom 4 diisi dengan :
- Apabila yang mengajukan pasangan calon adalah partai politik atau gabungan partai politik,
diisi nama partai politik yang mengajukan pasangan calon yang bersangkutan;
- Apabila pasangan calon berasal dari pasangan calon perseorangan, diisi dengan menuliskan
“PASANGAN CALON PERSEORANGAN”.
MODEL BC - KWK.KPU
CONTOH
4 x 6 cm
4 x 6 cm
4 x 6 cm
4 x 6 cm