SURAT PERNYATAAN
Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................
TTL/ Umur : ....... Tahun
Pekerjaan : ..........................
Kewarganegaraan : .........................
Alamat :
.....................................................................
.......................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa memang
benar saya ada memiliki sebidang Tanah Negara asal Tanah Marga/Tanah Hak Barat
tidak dalam sengketa yang terletak di ...............................................................
seluas lebih kurang .......... M2 (........ x ...... M) dengan batas-batas
sebagai berikut:
Sebelah Utara Berbatasan Dengan ................
Sebelah Utara Berbatasan Dengan ................
Sebelah Utara Berbatasan Dengan ................
Sebelah Utara Berbatasan
Dengan ................
Adapun tanah
tersenut saya peroleh saya Kuasai berdasarkan :
Penguasaan fisik sejak Tahun ............, yang lalu saya kuasai secara
terus-menerus sampai sekarang belum mempunyai surat-surat lain.
Selama penguasaan/pemakaian atas tanah
tersebut tidak pernah ada pihak lain yang mengajukan keberatan, baik mengenai
hak maupun batas-batas tersebut, dan tidak pula termasuk pada lokasi proyek
pemerintah/ kepentingan umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya yang disaksikan oleh pihak-pihak yang berbatasan, apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku baik pidana maupun perdata dan tidak melibatkan pihak pemerintah/
Kelurahan dan Kecamatan, dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
................, ............................
....................................
Saksi-saksi Sebatas :
Sebelah Utara : …………………..
Sebelah
Selatan : …………………..
Sebelah Timur : …………………..
Sebelah Barat : …………………..
Saksi Ketua
RT..........
( .............................. )
