SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA 2017

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama                           : .................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................

Kewarganegaraan        : .................................

Pekerjaan                     : .................................

Alamat                         : .................................

Dengan ini menyatakan :

      1.                  Benar Saya menguasai dan memiliki sebidang tanah perumahan/pertanian luas : ± 850 M² ( Panjang : 50 M dan Lebar : 17 M² ) Tanah Tersebut saya kuasai/ diperoleh atas garapan sendiri sejak tahun 1982. Sampai saat ini .Selama dalam penguasaan saya, tanah tersebut tidak pernah ada sengketa/ masalah dengan siapapun juga. Bahwa selain saya tidak ada pihak lain sebagai pemilik tanah tesebut  Apabila di kemudian hari timbul masalah/sengketa atas tanah tersebut, maka saya tidak akan melibatkan : Ketua RT.23 /Ketua RW.04  Kel.Sukarami, Lurah Sukarami dan Camat Selebar Kota Bengkulu dalam penyelesaian masalah/ sengketa atas tanah tersebut menjadi tanggung jawab saya pribadi, saya Siap bertanggung jawab sesuai aturan perundang-undangan serta hukum yang berlaku dan surat tanah yang telah dibuat dinyatakan batal dan tidak berlaku lagi demi hukum.
                  Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani diatas materai Rp.6.000 (enam ribu rupiah) yang berkekuatan hukum, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada unsyur paksaan/tekanan dari pihak lain.

Bengkulu, 06 November 2017

Yang membuat pernyataan

( ................................. )

Saksi-saksi Batas Tanah :

          1.          Utara berbatas dengan      : ....................

          2.          Timur berbatas dengan   : ....................

          3.          Selatan berbatas dengan   : ....................

          4.          Barat berbatas dengan   : ....................

MENGETAHUI :

1.Ketua : RW .04 Kel. Sukarami ( ................................. )

2. Ketua: RT.23 Kel. Sukarami (  .................................)

Kepala Kelurahan Sukarami

                                                                                                              

(  .................................  )

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : .................................

Tempat/Tanggal Lahir : .................................

Kewarganegaraan        : .................................

Pekerjaan                     : .................................

Alamat                         : .................................

Dengan ini menyatakan :

1.         Bahwa saya benar menguasai/memiliki sebidang tanah perumahan/pertanian yang terletak di :

Jalan : Terminal Air Sebakul RT.23/ RW.04 Kelurahan Sukarami Kecamatan Selebar Kota Bengkulu Luas Tanah                       : ± 3100 M2 ( Panjang ............ Meter, Lebar ............ Meter )

2.         Tanah tersebut dikuasai/diperoleh dari : .................................

Sesuai dengan :

                1.       Surat Keterangan Jual Beli Tanah dari : .................Ke ...............Tanggal 15 Maret 1992.

                2.       Surat Pernyataan. Tanggal 20 Maret 1992 atas nama  .................................

                3.       SKT Nomor : 43/SK/1992 Tanggal 21 Maret 1992 atas Nama .................................

                4.       Selain saya tidak ada pihak lain sebagai pemilik tanah tersebut.

                5.       Bahwa semua surat-surat mengenai tanah tersebut yang saya lampirkan adalah, benar, baik tanda tangan maupun cap yang bersangkutan.

                6.       Bahwa tanah yang diajukan untuk pembuatan surat keterangan tanah ( SKT,SPPT ) atas tanah tersebut dikantor kelurahan dan dikantor kecamatan benar-benar belum pernah terbit hak nya ( belum mempunyai SKT, SPPT, Sertifikat ) baik atas nama saya sendiri maupun atas nama orang lain, dan tidak dalam keadaan sengketa.

                7.       Apabila dikemudian hari ternyata surat-surat yang saya lampirkan palsu dan keterangan yang saya berikan tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, baik perdata maupun pidana dan saya tidak akan melibatkan pihak pemerintah kelurahan Sukarami dan kecamatan Selebar Kota Bengkulu.

Demikian Surat Pernyataan Tanah Tidak Sengketa ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsyur paksaan/tekanan dari pihak lain.

Bengkulu, 06 November 2017

Yang membuat Pernyataan

( .................................)

Saksi-saksi Batas Tanah :

          1.          Utara berbatas dengan:  Syaiful Anwar S.Sos  : ......................

          2.          Timur berbatas dengan : Saparudin  : ...................

          3.          Selatan berbatas dengan : Sungai Kecil  : ................

          4.          Barat berbatas dengan : Suhjidi Harjumtono.B  :...................

MENGETAHUI :

1.Ketua : RW .04 Kel. Sukarami (.................................)

2. Ketua: RT.23 Kel. Sukarami (.................................)

Kepala Kelurahan Sukarami

                                                                             (.................................)